Диссертация (1139602), страница 20
Текст из файла (страница 20)
То есть, у каждого третьего пациента диагноз не120имел достаточной доказательной базы или при его установке использовалисьизбыточныеобъемыдиагностическихисследований.Этонашлоподтверждение при оценке адекватности проведенных диагностическихмероприятий: низкая оценка в 35,3±1,5% случаев при инструментальныхисследованиях, в 15,3±1,1% - при оказании консультативной помощи и в11,8±1,0% - при лабораторных исследованиях. Обращает на себя вниманиефакт большого объема избыточных назначений, особенно в частиконсультативной помощи (около 70,0 % случаев).Таблица 40.Показатели качества диагностического процесса(на 100 законченных случаев)Индикаторы качествадиагностическогопроцессаОбоснованностьдиагнозаЛабораторныеисследованияИнструментальныеисследованияКонсультацииспециалистовВысокий уровеньОценки показателяСредний уровеньНизкий уровеньПолная65,8±1,5Недостаточная25,8±1,3Отсутствует8,4±0,8Адекватные11,8±1,0Недостаточные57,7±1,5Избыточные30,5±1,435,3±1,541,1±1,523,6±1,315,3±1,116,8±1,167,9±1,4Всего было выявлено 3 554 дефекта медицинской помощи в областидиагностики, частота которых составила 3,3 на 1 законченный случайобращения.
По распространенности преобладали дефекты, обусловленныеизбыточнойлабораторнымконсультативнойобследованиемпомощью(67,9±1,4%),(57,7±1,5%)инедостаточнымнедостаточныминструментальным обследованием (41,1±1,5%) (рис. 7). Основной причинойнедостаточного обоснования диагноза и недостаточного обследования, помнению экспертов, являлся дефицит у медицинского персонала ЗУН. Вслучае избыточного обследования причинами могли быть, как недостаточная121компетенция, так и практика избыточного предоставления медицинскихуслуг.Рисунок 7. Частота дефектов медицинской помощи, связанныхс диагностическим процессомСопоставление с данными периодической литературы позволяетконстатировать, что качество диагностического процесса в Сети в целомхуже, чем в других российских медицинских организациях, оказывающихмедицинскую помощь в амбулаторных условиях, где частота дефектовдиагностики находится в пределах 12,8-17,0% [48,262].Качество лечебного процессаКачество лечебного процесса нельзя оценить однозначно (табл.
41). Содной стороны, такие важные индикаторы, как своевременность лечения,адекватность лечения и обоснованность использования ДС были оценены,как достаточные в значительном проценте случаев (93,1±0,8%, 88,0±1,0% и97,8±0,4% соответственно) и их значения превосходили литературныеданные. Так частота несвоевременного и неадекватного лечения в другихмедицинскихорганизациях,оказывающихмедицинскуюпомощьв122амбулаторных условиях, по данным литературы, составляет 18,7-25,4% и28,2-37,5% соответственно [48].С другой стороны, обращает на себя внимание заметно худшаяситуация по таким индикаторам качества, как продолжительность лечения(достаточный уровень только в 52,7±1,5% случаев) и кратность посещений(достаточныйуровеньпреимущественнов62,1±1,5%избыточнымислучаев),длительностьюобусловленныелеченияичастотойпосещений. Из этого можно сделать вывод, что проблемы в Сети связаны нестолько с назначаемым лечением, сколько с организацией лечебногопроцесса.Таблица 41.Показатели качества лечебного процесса(на 100 законченных случаев)Индикаторы качествалечебного процессаПродолжительностьлеченияКратность посещенийСвоевременностьлеченияАдекватность леченияОбоснованностьнаправления в ДСОценки показателяИзбыточная32,5±1,4Достаточная52,7±1,5Недостаточная14,8±1,162,1±1,593,1±0,832,1±1,4-5,8±0,76,9±0,888,0±1,097,8±0,4-12,0±1,02,2±0,4Наличие проблем с удлинением сроков лечения подтверждается ирезультатами детального анализа медицинских дефектов (рис.
8). Всего втечение года было выявлено 1 138 дефектов медицинской помощи,связанных с лечебным процессом, частота которых составила 1,1 на 1законченный случай обращения. Наиболее распространенными были такиедефекты,какизбыточнаяизбыточнаякратностьпродолжительностьпосещенийлечения(32,1±1,4%),(32,5±1,4%),недостаточнаяпродолжительность лечения (14,8±1,1%) и неадекватное лечение (12,0±1,0%).Причиной заниженных сроков лечения, недостаточной кратности посещений,а также неадекватного лечения экспертами был признан дефицит ЗУН. Восновепролонгированноголечениямоглибытькакнедостаточная123компетенция, так и практика избыточного предоставления медицинскихуслуг.Рисунок 8.
Частота дефектов медицинской помощи, связанныхс лечебным процессомКачество заполнения электронной медицинской карты.Проведенныйанализпродемонстрировалотсутствиесерьезныхпроблем с качеством заполнения ЭМК (табл. 42). Как правило, полнотазаполнения была оценена высоко (87,9±1,0% случаев). Вместе с тем, процентсреднего и низкого уровня заполнения ЭМК (в каждом десятом случае)указывает на необходимость совершенствования обучения врачей работе вЭМК.Таблица 42.Качество заполнения электронной медицинской карты(на 100 законченных случаев)Индикаторыкачества заполненияЭМКПолнота заполненияЭМКЗаполненаполностьюЗаполнена частичноНе заполнена87,9±1,08,2±0,83,9±0,6124Медицинская результативностьКак видно из табл.
43, медицинскую результативность лечебнодиагностического процесса в Сети можно оценить, как среднюю: частотадостижения выздоровления, улучшения состояния или ремиссии составила67,6±1,4%. Высокий процент положительной динамики трудоспособности(93,2±0,8%)обусловленособенностямиобслуживаемогоконтингента.Большинство пациентов, обращающихся в Сеть, находится в трудоспособномвозрасте и сохраняет трудоспособность после завершения лечения.Таблица 43.Медицинская результативность лечебно-диагностического процесса(на 100 законченных случаев)ИндикаторырезультатовлеченияДинамикасостоянияРезультаты леченияДинамикатрудоспособностиВыздоровление/улучшение/ремиссия67,6±1,4Восстановление/сохранение93,2±0,8Отсутствиединамики31,8±1,4-Ухудшение/госпитализация0,6±0,2Ограничение6,8±0,8Более глубокий анализ эффективности лечебно-диагностического процессавыявил 320 случаев низкой и средней медицинской результативности,частота которых составила 29,9±1,4 на 100 законченных случаев обращения.Средивсехнаибольшаяслучаевнедостаточнойраспространенностьмедицинскойпринадлежаларезультативностиотсутствиюдинамикисостояния пациента на фоне терапии (31,8±1,4%) (рис.
9).Рисунок 9. Частота случаев средней и низкой медицинскойрезультативности125Былоустановлено,чтополученнаяоценкамедицинскойрезультативности, в первую очередь, обусловлена параметрами качествамедицинской помощи, получившими недостаточно высокие оценки (табл.44), - кратностью посещений (V=0,3490), продолжительностью лечения(V=0,3453), адекватностью лечения (V=0,2535) и обследования (V=0,0759).Учитывая, что основными причинами снижения КМП по этим индикаторам,как было установлено экспертами, являются дефицит ЗУН у медицинскогоперсонала и практика избыточного предоставления медицинских услуг,можно говорить о том, что именно эти факторы определяют невысокийуровень медицинской результативности в Сети.Таблица 44.Влияние индикаторов качества лечебно-диагностического процессана медицинскую результативностьИндикаторы качествалечебно-диагностическогопроцессаКратность посещенийМедицинская результативностьХи-квадрат (x2)КоэффициентЧупрова-Крамера (V)360,930,3490p<0,05353,440,3453p<0,05126,630,2535p<0,0517,620,0759р=0,001515,060,0621р=0,004510,250,0564р=0,036Продолжительность леченияАдекватность леченияАдекватностьконсультативной помощиАдекватностьлабораторного обследованияАдекватностьинструментальногообследованияРанг123456Социальная эффективность (непрямой анализ)В связи с невозможностью оценки социальной эффективностиметодом анкетированияпациентов (отказ от заполненияанкеты иневозможность получения выборки достаточного объема), данный параметроценивалсяпокосвенномукритериюврачебным назначениям – комплаентности.–приверженностипациентов126При экспертной оценке был выявлен 61 случай (5,7±0,7% от всехслучаев обращения) недостаточного соблюдения врачебных назначений и141 случай (13,2±1,0% от всех случаев обращения) неявки на повторныйприем, назначенный врачом.
Несоблюдение врачебных назначений, в томчисленеявканаповторныйприем,свидетельствуютонизкойкомплаентности пациентов и косвенно указывают на недостаточнуюсоциальную эффективность медицинской помощи в 18,9±1,2% случаев. Былоустановлено,чтонанизкуюкомплаентностьпациентовоказываютстатистически значимое влияние индикаторы КМП, характеризующиесяналичием дефектов: продолжительность лечения (V=0,3439), медицинскаярезультативность (V=0,3412), кратность посещений (V=0,3344), адекватностьконсультативной помощи (V=0,0675), обоснованность диагноза (V=0,0667) иадекватность лабораторного обследования (V=0,0488) (табл. 45).Таблица 45.Влияние качества лечебно-диагностического процесса и результатовлечения на приверженность пациентов лечениюИндикаторы качествалечебно-диагностическогопроцессаПродолжительность леченияМедицинскаярезультативностьКратность посещенийАдекватностьконсультативной помощиОбоснованность диагнозаАдекватностьлабораторного обследованияПриверженность пациентов лечениюХи-квадрат (x2)КоэффициентЧупрова-Крамера (V)379,560,3439p<0,05345,320,3412p<0,05358,940,3344p<0,0515,070,0675p=0,00414,160,0667p=0,0079,960,0488p=0,04Ранг123456Подтверждением того, что комплаентность связана с КМП являются данныетабл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
