Диссертация (1098736), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Также существуют данные о проявленияхснижения внимания к левой стороне поля в бланковых методиках и увеличениивремениреакцийнастимулы,предъявляемыевлевоеполуполевкомпьютеризированных тестах (Sandson et al., 2000; см. также обзор: Крупская,Мачинская, 2006). Эти данные говорят в пользу вероятной правополушарнойдисфункции при СДВ(Г).Наконец, большое количество данных свидетельствуют в пользу дефицитамодуля управления вниманием (executive attention), однако не во всех егокомпонентах (Крупская, Мачинская, 2006).
Так, распределение внимания(divided attention) при СДВ(Г), по всей видимости, не нарушено: по показателямпродуктивности работы данного компонента в экспериментальных задачах детис СДВ(Г) не отличаются от нормы или даже справляются с этими заданияминезначительно лучше здоровых детей (Koschack et al., 2003), лечениеметилфенидатом не влияет на показатели распределения внимания (Konrad etal., 2004). Сложности у детей с СДВ(Г) связаны в первую очередь с задачами наконтроль интерферирующих воздействий (control of interference). Во всехисследованиях особо сложными для детей с СДВ(Г) являются задания сзаложенным в них конфликтным условием (тест Струпа, конфликтные реакциивыбора и другие задания, выполняемые в условиях интерференции). При ихвыполнении у детей с СДВ(Г) увеличено время реакции и количество ошибок, втом числе – по типу импульсивности (Barkley et al., 1992; Barkley, 1997;Oosterlaan et al., 1998; Pennington, Ozonoff, 1996; Chabildas et al., 2001; Scheres etal., 2004; и др.) Эти данные подтверждаются и современными отечественнымикомпьютеризированными исследованиями в парадигме М.
Познера (Воронин,Строганова, 2009; Воронин, 2010), в которых было показано, что при СДВ(Г)3637страдает в первую очередь модуль управляющего контроля, связанный сработой левого полушария головного мозга. При этом особенность работыданного модуля при СДВ(Г) состоит не только в плохом выполнении нового,впервые предъявленного компьютеризированного теста на оценку различныхподсистем внимания, но и в более низкой обучаемости детей с СДВ(Г).
Этоподтверждается сравнением продуктивности при первом и втором выполнениизаданий у детей с СДВ(Г) и их здоровых сверстников.В исследованиях дефицита внимания при трудностях обучения с СДВ(Г)и без СДВ(Г) также показано, что дети с трудностями обучения страдают впервую очередь от слабости селективного внимания, причем при наличии у нихпризнаков СДВ(Г) эти трудности заметно усиливаются, приводя к нарастаниюошибок импульсивности (Richards et al., 1990). Исследования с применениемфункциональной МРТ подтверждают эти данные, демонстрируя у детей сСДВ(Г) в задачах на оттормаживание специфический дефицит активации взонах, отвечающих за подавление нежелательных реакций.В задаче «Датьверный ответ на релевантный стимул» в активации мозговых структур у детей стипичным развитием и с СДВ(Г) не было обнаружено значимых различий(Suskauer et al., 2008).
При этом ряд несколько более простых заданий навнимание по типу “go/no-go task” (реакция выбора) могут не вызывать у частидетей с СДВ(Г) выраженного снижения качества выполнения или вызывать егопо причине дефицита других компонентов системы внимания (Schachar, Logan,1990; цит. по: Крупская, Мачинская, 2006).Однако успешное с точки зрения поведенчески фиксируемых показателей(скорость, точность) выполнение заданий не всегда означает аналогичныйнормальному механизм работы мозговых систем. Так,получены данные окомпенсаторно повышенной, а не сниженной активации отдельных мозговыхобластей при СДВ(Г) (Schulz et al., 2005). В сходном исследовании сиспользованием реакции выбора (“go/no-go task”) было показано, что данноезадание выполнялось детьми с СДВ(Г) с той же точностью и скоростью, что иих здоровыми сверстниками, но при этом характер активации различных3738отделов мозга в норме и при СДВ(Г) значимо различался (Ma et al., 2012).
Уздоровых детей наблюдалась активация правой средней и нижней лобнойизвилины, правой нижней теменной области и префронтального региона рядомс дополнительным моторным полем, то есть тех областей, которые традиционносвязываются с операцией подавления нежелательного ответа (responseinhibition). Напротив, у детей с СДВ(Г) повышалась активность левой нижнейлобной области, правой нижней теменной области, правой прецентральнойизвилины, левой постцентральной извилины, нижней и средней затылочнойобласти, правой шпорной борозды, правого гиппокампа, правых отделовсреднего мозга, а также мозжечка.
По мнению авторов, эти результатыдемонстрируют, что для нормального поддержания процессов произвольногооттормаживаниянежелательныхреакцийдетисСДВ(Г)вынужденызадействовать более диффузные и громоздкие мозговые механизмы (при этомзаметно возрастает роль не только передних, но и задних и подкорковыхотделов).
Близкие по смыслу данные получены и на взрослых испытуемых (Looet al., 2009). Видимо, для достижения требуемого уровня продуктивностипациенты с СДВ(Г) вынужденно прибегают к значительно более энергоемкимнейрокогнитивным стратегиям.Исследования других познавательных процессов также дают картинудостаточно разнообразных трудностей при СДВ(Г). У детей с СДВ(Г)отмечается снижение показателей как вербального, так и невербальногоинтеллекта, рабочей памяти, управляющих функций, различных звеньевречевой системы (слухоречевая память, система внутренней речи, вербальноемышление и формирование понятий), дефицит зрительно-пространственногоанализа и синтеза (Barkley, 2006; Willcutt, 2010; Semrud-Clikeman, Ellison, 2009;Fitzjerald et al.
(Eds)., 2007; и др.). До настоящего времени нет единого мненияотносительно первичного или вторичного (по отношению к регуляторномудефициту) характера этих нарушений. Во многом это объясняется большойразнородностью выборок детей с диагнозом «СДВ(Г)» - их различным3839интеллектуальным уровнем, наличием сопутствующих нарушений развития,различием в тяжести самого синдрома дефицита внимания и гиперактивности.Связь СДВ(Г) с трудностями обучения также хорошо известна. Всовременном обзоре 17 различных исследований связи СДВ(Г) и трудностейобучения коморбидность данных расстройств оценивается показателем 45,1 %(DuPaul et al., 2013). До 70 % всех детей с СДВ(Г) полностью соответствуюткритериям хотя бы одного из трех основных расстройств освоения школьныхнавыков – дислексии, дисграфии или дискалькулии.
Наиболее сильна связьСДВ(Г) и дисграфии, что связано с крайне сложной организацией самойсистемы письма (Brown, 2005). Исследование когнитивного функционированиядетей с СДВ(Г) и трудностями обучения демонстрирует значительное снижениебольшинства показателей уровня развития познавательных процессов у детей собоими диагнозами по сравнению с детьми, имеющими только один из этихдиагнозов (Jakobson, Kikas, 2007; Seidman et al., 2001). Ряд исследований такжепоказывают, что нарушения управляющих функций при СДВ(Г) с трудностямиобучения значительно более выражены, чем аналогичный дефицит при СДВ(Г)без трудностей обучения (Seidman et al., 2001; Lazar, Frank, 1998).
Классическийвзгляд на СДВ(Г) и трудности обучения скорее предполагает связь учебныхпроблем при трудностях обучения с проблемами переработки информации, апри СДВ(Г) – с проблемами саморегуляции при интактной системе переработки(Hooper, Williams, 2005). Однако, поскольку трудности обучения также тесносвязаны с управляющими функциями и с темповыми характеристикамидеятельности(скоростьпереработкиинформации),аперечисленныекогнитивные трудности при СДВ(Г) трудно свести только к управляющейдисфункции, это деление вызывает критику.Также большое количество данных указывает на высокую частотуразнообразных личностных и поведенческих нарушений при СДВ(Г).
Около70% детей с СДВ(Г) удовлетворяют критериям как минимум одного нарушенияразвития по МКБ-10. Показана высокая коморбидность СДВ(Г) с такиминарушениями, как оппозиционное девиантное расстройство (oppositional-defiant3940disorder),кондуктивноерасстройство(conductтревожноеdisorder),расстройство, фобические расстройства (в основном связанные с социальнымиситуациями), аффективные расстройства (депрессия, гипомания, мания), тики,зависимость от психоактивных веществ (Brown, 2005; Barkley, 2006).В связи с разнообразием симптоматики когнитивных, поведенческих иличностных дефицитов при СДВ(Г) в литературе активно обсуждается вопрос оструктуре дефекта при СДВ(Г), первичных и вторичных дефицитах ивозможных связях этих дефицитов с дисфункцией определенных мозговыхсистем. В классической модели Рассела Баркли первичным дефицитом приСДВ(Г) считается слабость управляющих функций (executive functions), причемв первую очередь в звене подавления нежелательных реакций (responseinhibition, или inhibitory control, или interferention control) (Barkley, 1997).
Этотдефицит обусловлен дисфункцией префронтальных отделов, а также рядасвязанных с лобной корой структур стриатума и таламуса (Barkley, 1997, 2006;Pennington, Ozonoff, 1996). В то же время Дж.М. Гальперин и К.П. Шульц(Halperin, Schulz, 2006) отмечают ряд противоречий, возникающих припринятии такой гипотезы. Во-первых, симптомы СДВ(Г) не совпадают ссимптомами локальных поражений префронтальных отделов коры в детскомвозрасте. Во-вторых, прослеживание динамики развития симптомов СДВ(Г) вдетском и подростковом возрасте позволяет отметить их значительноесмягчение в те возрастные периоды, на которые приходится пик развитиялобных отделов мозга.
Таким образом, префронтальные отделы оказываютскорее компенсирующую роль в данном процессе. Авторы предполагают, чтоманифестациясимптоматикиСДВ(Г)связанаскореесподкорковойдисфункцией. Префронтальные отделы при этом страдают вторично, хотяморфофункциональные особенности их развития также отклоняются от нормы,причем значительная вариабельность этих отклонений также может указыватьнаихвторичныйхарактер,связанныйсиндивидуальнымиформамикомпенсации и пластичности функциональных систем.4041СовременныемоделиСДВ(Г)смещаютакцентсдефицитаоттормаживания произвольных реакций на нарушение ключевых аспектов всейсистемы саморегуляции, которая понимается как динамический процесс гибкойадаптации к меняющимся условиям среды.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
