Диссертация (1098736), страница 6
Текст из файла (страница 6)
С точки зрения медицинских классификаторов болезней, большинствоэтих детей в той или иной степени подпадают под диагностическую категорию«Синдром дефицита внимания и гиперактивности» (СДВ(Г)). СДВ(Г) внастоящее время является одним из наиболее широко распространенныхрасстройств, которому подвержено от 4 до 8 % детской популяции в Европе иАмерике (Cuffe, Moore, McKeown, 2005).
Согласно более современным данным,число случаев СДВ(Г) выросло от 6,9 % популяции детей в США в 1998 году до9 % в 2009 году (Akinbami et al., 2011). Диагностика СДВ(Г) предполагаетоценку степени выраженности 2 кластеров симптомов – невнимательности игиперактивности-импульсивности, которые имеют достаточно раннее начало(предполагается, что признаки СДВ(Г) должны проявить себя до 7 лет), стойкосохраняютсявходеразвитияребенкаиоказываютвыраженноедезадаптирующее влияние на различные сферы его обучения и социальнойадаптации (APA, 2000; МКБ-10, 1995).
По итогам диагностики ребенок сСДВ(Г) может быть отнесен к одному из традиционно выделяемых подтиповСДВ(Г) – с преобладанием признаков гиперактивности-импульсивности, спреобладанием признаков невнимательности (СДВ) и комбинированного типа(СДВГ).По данным литературы, на возникновение СДВ(Г) оказывают влияние какгенетические (показатель наследуемости для СДВ(Г) крайне велик и составляет75 % - см. Faraone et al., 2005), так и нейробиологические и социальные факторы(Barkley, 2006; Brown, 2005; Goldstein, Kennemer, 2009; Riccio et al., 2010;Fitzjerald et al.
(Eds.), 2007). По мнению ряда авторов, функциональныенарушения в работе нервной системы являются результатом взаимодействияэтих факторов в ходе развития ребенка (Zuddas et al., 2005; Barkley, 2006;Заваденко, 2005).В настоящее время признано, что возникновение СДВ(Г) нельзяобъяснитьчерез указание налокальное повреждениетойилиинойограниченной области мозга (Nigg, 2005; Nigg et al., 2005; Pennington, 2005; и3132др.). Об этом свидетельствуют многочисленные нейровизуализационные данные,указывающие на распределенный характер мозговых дефицитов при данномрасстройстве (см. обзор De La Fuente et al., 2013).
Структурная МРТпоказывает общее уменьшение объема головного мозга при СДВ(Г) как за счетсерого, так и за счет белого вещества, а также уменьшение объема лобныхотделов, задней и передней поясной извилины, мозолистого тела, мозжечка ирегиона базальных ганглиев (Vaidya, 2012; Castellanos et al., 2002; Seidman et al.,2005; Shaw et al., 2006; Bush, 2011; и др.).
Важно, что в группе нормы толщинакорывперечисленныхмежиндивидуальнойотделахголовноговариабельностьюмозгаявленийтакжесвязанасгиперактивности-импульсивности (Shaw et al., 2011). Существенно и то, что у взрослыхпациентов с СДВ(Г) исчезают отличия в объеме базальных ганглиев посравнению с нормой (Qiu et al., 2009; Frodl, Skokauskas, 2012). Если учесть, чтоко взрослому возрасту у пациентов с СДВ(Г) смягчаются и симптомыгиперактивности-импульсивности, тесно связанные с работой базальныхганглиев, то возможно, что к взрослому возрасту происходит созревание этихструктур, отстающее по срокам от нормы (De La Fuente et al., 2013).Функциональная МРТ при СДВ(Г) также показывает нарушение в работелобных, височных, теменных и мозжечковых отделов (Cubillo et al., 2010, 2011;Shaw et al., 2006; Rubia et al., 2010).
Среди лобных отделов наибольшуюслабость демонстрируют структуры орбитальной лобной коры, связанной впервую очередь с социально детерминированным контролем импульсивныхдействий, и дорзолатеральной лобной коры, чьи функции связаны спланированием, рабочей памятью и вниманием (Bush, 2010; см. также De LaFuente et al., 2013).
Многочисленные исследования позволили выделить приСДВ(Г)нарушениявработе цингуло-фронто-париетальнойсистемы–важнейшего мозгового механизма произвольного внимания и управляющихфункций (Rubia et al., 2010; Bush, 2011; Castellanos, Proal, 2012). Другие данныетакже говорят в пользу дисфункции связей таламуса с лобными долями (Li etal., 2012; Мачинская, Крупская, 2001; Мачинская и др., 2013) и базальными3233ганглиями (Cao et al., 2009), т.е. всей кортико-стриарно-таламо-кортикальнойсистемы (De La Fuente et al., 2013).Наконец, результаты диффузионной тензорной визуализации (diffusiontensor imaging) указывают на системные нарушения в функционировании белоговещества, то есть всей системы связей между отделами мозга.
С помощью этогометода показана дефицитарность верхнего и нижнего продольных пучков(соединяющих лоб, затылок и темя, а также затылок и висок), правогопереднего лучистого пучка (проекционные волокна между корой и внутреннейкапсулой), кортико-спинального тракта (волокна, также идущие в районевнутренней капсулы), пояса (cingulum), внутренней капсулы, хвостатого ядра,мозжечка и мозолистого тела (см. обзор van Ewijk et al., 2012).Другие аналитические обзоры указывают на дефицит при СДВ(Г) такихнейрокогнитивных механизмов, как фронто-париетальная сеть, связанная суправляющим контролем (об этом уже упоминалось выше), дорзальная сеть,обеспечивающая избирательное зрительное внимание, сеть, реализующаядвигательныйконтроль,сеть,связаннаяспереработкойзрительнойинформации, а также дефолтная сеть (default mode network) (Castellanos, Proal,2012).
Данная система включает в себя медиобазальные отделы лобной ивисочной доли и заднюю поясную извилину. Она фиксируется в состояниипокоя и, по всей видимости, обеспечивает связь прошлого опыта и текущейдеятельности,мотивационнуюрегуляциюдеятельностииучаствуетворганизации социального взаимодействия. Такие системные нарушения,разумеется, не позволяют в настоящее время отстаивать гипотезы о локальномнарушении небольшого участка мозга при СДВ(Г).Большое количество современных нейрокогнитивных работ по СДВ(Г)связано с попытками понять, в каком звене системы внимания возникаютнарушения при данном расстройстве развития.
На сегодняшний день наиболеепопулярнойтеоретическоймодельюисследованиявниманиявпсихофизиологии и в когнитивной нейронауке является модель внимания М.Познера с соавторами (Posner, Petersen, 1990; Posner, Raichle, 1994; Fan et al.,33342002). Согласно этой модели, систему внимания составляют подсистемабдительности (alertness, в других работах - vigilance), подсистема ориентировки(orienting) иподсистема управления вниманием (executive attention).Подсистема бдительности, отвечающая за состояние селективной готовности,установки на появление определенной стимуляции, обеспечивается работойнеспецифических интраламинарных ядер таламуса, связанных с ретикулярнойформацией, и фронтальных отделов коры, больше справа.
Кроме того,подсистема бдительности позволяет осуществлять кратковременное повышениеготовности (phasic alertness) в ответ, к примеру, на сигнал-подсказку о скоромпоявлении целевого стимула. В современных исследованиях в функции этойподсистемы включают как общий уровень активации (alertness), так испособность длительно поддерживать необходимый уровень вовлеченности вработу (vigilance). Подсистема ориентировки позволяет явно или скрытоперевести внимание к объекту или точке в пространстве. Процесс ориентировкивключает 3 основных компонента – отвлечение, или высвобождение внимания(attention disengagement) от текущего объекта; перенос, перемещение вниманияк другому объекту (attention shift, move) и вовлечение, фиксация внимания нановом объекте (attention engagement).
Операция высвобождения связана сработой заднетеменной коры, поражение этой области приводит к синдромуигнорирования (Posner, Raichle, 1994). Перемещение внимания осуществляетсяпри участии заднетеменной коры и верхних бугров четверохолмия (средниймозг). Операция вовлечения внимания производится благодаря активностиподушки таламуса и других таламических центров. Эта система, какпоказываютклиническиеданныепоодностороннемуигнорированию,обеспечивается в большей степени работой правого, чем левого полушария.Подсистемауправленияцеленаправленностьвниманиемпроцессов(executiveвниманияиattention)обеспечиваетоттормаживаниетехавтоматизированных стереотипов, которые не отвечают текущей ситуацииработы данной психической функции. Необходимость в ней появляется вситуации конфликтов в системе восприятия и реагирования.
Основными3435мозговыми структурами, обеспечивающими данные операции, считаютсяпередняя часть поясной извилины и дорзолатеральные отделы префронтальнойкоры. Работа данной подсистемы связана в первую очередь со структурамилевого полушария (Воронин, Строганова, 2008).Современные исследования состояния различных компонентов системывнимания при СДВ(Г) не позволяют свести эти нарушения к одному механизму(см.обзорКрупская,Мачинская,2006).Показано,чтоприСДВ(Г)присутствуют нарушения механизмов алертности (alertness). У детей с СДВ(Г)увеличено время реакции на простые слуховые стимулы (показатель тоническойактивации) (Grünewald-Zuberbier et al., 1975; цит. по: Крупская, Мачинская,2006), отсутствует эффект ускорения времени реакции на зрительный стимулпри введении перед ним предупреждающего звукового сигнала (показательфазической активации) (Aldenkamp et al., 2000).
Время реакции при СДВ(Г)отличаетсянетолькоувеличениемсреднихзначений,ноиростомвариативности (Zahn et al., 1991; Russell et al., 2006; Kuntsi et al., 2013).Исследования тонической и фазической активации путем оценки показателейпроводимости кожи подтверждают данные об активационном дефиците приСДВ(Г) (DeWolfe, Byrne, Bawden, 1999; Satterfield, Dawson, 1971; Zahn et al.,1975; цит. по: Крупская, Мачинская, 2006). В пользу него говорят и успехи влечении детей с СДВ(Г) метилфенидатом – препаратом, повышающим уровеньобщей неспецифической активации (Konrad et al., 2004).
С другой стороны, какотмечают авторы обзора, все эти данные в большей степени справедливы длядетей с преобладанием симптомов невнимательности и для детей с СДВ(Г)комбинированного типа, тогда как для детей с преобладанием признаковгиперактивности-импульсивности точных данных по времени реакции внастоящее время не получено (Крупская, Мачинская, 2006).Заметныесложностивызываюттакжезадачипоподдержаниюпроизвольного уровня бдительности (vigilance), к примеру, варианты тестадлительного выполнения (continuous performance task), в особенности взаданиях зрительной модальности, хотя в целом данное нарушение является3536скорее модально-неспецифичным (Chabildas et al., 2001; Halperin et al., 1993;Zahn et al., 1991; Losier el al., 1996; Swaab-Barneveld et al., 2000).Недостаточным является и функционирование модуля ориентировки(orienting) внимания – современные данные указывают на вероятнуюдисфункцию всех трех операций данной подсистемы (Koschack et al., 2003;Swanson et al., 1991; Chen et al., 2002).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
