Диссертация (1098736), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Безруких идр., 2009). Отклонения в функционировании правого полушария были связаны сдефицитомпереработкинеспецифическойневербальнойактивирующейсистемыинформации,сочеталсяасодефицитснижениемнейродинамических характеристик деятельности (темп, работоспособность). В7-8 лет отмечались трудности переработки невербальной информации, однакоони уже не отмечались при аналогичном дефиците у детей 9-10 лет. Другиеисследования этой группы авторов показали, что из всех регуляторных структурмозга на формирование трудностей обучения в первую очередь влияетнезрелость фронто-таламической регуляторной системы (Безруких и др., 2009,Мачинская, Крупская, 2001).В целом, до настоящего времени не существует единой нейрокогнитивноймодели этиопатогенеза СДВ(Г), что заставляет авторов говорить о моделимножественных дефицитов (the multiple-deficit model) при данном расстройстве(Willcutt, 2010).
В поисках механизмов СДВ(Г) исследователи обращаются кдетальному анализу подтипов данного нарушения.1.3 Подтипы и варианты СДВ(Г)Многие исследователи указывают на значительные различия междутрадиционно выделяемыми подтипами СДВ(Г) – с преобладанием признаковгиперактивности-импульсивности (ADHD – HI), с преобладанием признаковневнимательности (ADHD - IA) и комбинированного типа (ADHD – combinedsubtype, или ADHD-C). Было показано, что подтипы значительно различаютсяпо демографическим и возрастным параметрам (Lahey et al., 1994) и попоказателям коморбидности с другими заболеваниями (Faraone et al., 1998;Willcutt et al., 1999). Заметна также неоднородность подтипов по параметрам4647когнитивного функционирования и вероятных мозговых механизмов. Однакоэтот вопрос вызывает активную полемику.Детальное исследование нейропсихологических профилей различныхподтипов СДВ(Г) (Chabildas et al., 2001) показало, что наиболее известныенарушения при СДВ(Г) - снижение уровня бдительности (vigilance), скоростипереработки информации (processing speed) и эффективности оттормаживанияреакции на нерелевантные стимулы (inhibition control) в большей степениассоциированы с симптомокомплексом невнимательности и характерны длядетей с СДВ и детей с СВДГ комбинированного типа, в то время каксимптомокомплекс импульсивности-гиперактивности практически не связан суказанными параметрами.
С другой стороны, во многих других исследованияхпоказано как раз несходство СДВГ комбинированного типа и СДВ: для СДВГхарактерны нарушения оттормаживания, а для СДВ – снижение скоростизрительно-моторной координации (perceptual-motor speed) и эффективностиавтоматизированных процессов, а также нестабильная продуктивность взаданиях на память (см. обзор Becker et al., 2014).Выделение специфики подтипов СДВ(Г) до настоящего времени являетсяактуальной задачей. Трудности ее решения связаны, в частности, с тем, чтодиагноз «СДВ» (без гиперактивности) часто получают дети с подпороговыми,сглаженными проявлениями симптомов СДВГ комбинированного типа (Barkley,2001), отличающиеся от него лишь количественно.
В этой связи в литературеобсуждается необходимость определения СДВ не негативным образом (дети снедостаточной выраженностью или с отсутствием признаков импульсивностигиперактивности), а через выделение специфической для данного расстройствасимптоматики и поиска особых механизмов формирования невнимательности(Carlson, Mann, 2002; McBurnett et al., 2001; Milich et al., 2001; Barkley, 2014; идр.).
Другие авторы, соглашаясь с наличием проблемы «подпорогового» поотношению к СДВ(Г) характера нарушений при СДВ у части детей даннойвыборки, отмечают, что СДВ также выставляется и детям со специфическимичертами замедленности и инактивности (Hinshaw, 2001). Эта специфическая4748выборка детей практически не демонстрирует или вообще не демонстрируетсимптомов гиперактивности-импульсивности и не похожа на «мягкий» варианткомбинированного типа (Chabildas et al., 2001; Milich et al., 2001).
Такимобразом, данная проблема до настоящего времени является нерешенной итребует поиска специфических механизмов СДВ и СДВГ комбинированноготипа и соответствующих новых диагностических критериев (Lahey, 2001).В рамках этой проблемы давний интерес вызывает вопрос о соотношенииСДВ(ADHD-PI)исимптомокомплекса,носящегоназвание«низкийкогнитивный темп» (sluggish cognitive tempo). Этот кластер симптомов былвыделен еще в 1980-х гг.
в ходе эмпирических исследований. Они былинаправлены на обнаружение подтипов СДВ(Г) с помощью выявленияотносительно независимых кластеров симптомов этого расстройства. Частьисследований того периода показала, что дети с СДВ представляют собойособый подтип в рамках СДВ(Г), часть не позволяла сделать таких выводов(Carlson, 1986). При этом было замечено, что причины нарушения внимания удетей с СДВГ комбинированного типа и СДВ совпадают только частично. Привсех вариантах СДВ(Г) наблюдаются неумение следовать инструкции,поддерживать внимание, неумение слушать, невнимание к деталям и ксобственнымвещам(которыеиз-заэтогочастотеряются),общаядезорганизация в обучении и в поведении. При этом невнимательность приСДВГкомбинированногочувствительностиктипастороннимявляетсявоздействиямследствиемповышенной(дистракторам)иобщейнебрежности, неряшливости детей при работе над заданиями.
Дети с СДВдемонстрируют другие связанные с невнимательностью симптомы - сниженныепоказатели уровня бдительности и готовности к сосредоточению на работе(alertness), склонность к погруженности в дремотное или мечтательноесостояние на уроке и во время выполнения домашних заданий, сниженный темпприема и переработки информации, а также скорости реакции, неярковыраженные мнестические трудности, более выраженная склонность ктревожным расстройствам (Lahey et al., 1985, 1987; Barkley et al., 1990; см.4849также обзоры Becker et al., 2014; Barkley, 2014).
Именно этот набор признаковполучил название низкого когнитивного темпа (sluggish cognitive tempo).Вкластерсимптомоввключеннымиследующиепогруженностьвсвои«низкийпроявления:мыслиикогнитивныйтемп»склонностьфантазии(beingоказались«грезитьнаяву»,daydreamy),общаязатуманенность сознания (mentally foggy), склонность подолгу сидеть сневидящим взглядом, смотря словно бы в одну точку (staring). Таких детейлегко смутить и привести в состояние растерянности (easilly confused). Для ниххарактерны общее снижение активности, замедленные движения, склонность ксонливости и дремотному состоянию (drowsiness) и даже эпизодам засыпания вдневное время. В настоящее время проводится попытка систематизации данногоперечня симптомов путем создания опросника на выявление детей с низкимкогнитивным темпом (Penny et al., 2009) и факторного анализа симптомов(Jacobson et al., 2012).В ходе исследований, проведенных методом кластерного анализаповеденческих опросников для педагогов и родителей, было показано, чтоневнимательность при СДВ тесно связана с признаками низкого когнитивноготемпа и относительно независима от признаков гиперактивности (Lahey et al.,1988).
В классификации болезней DSM-III, применявшейся в 1980-е годы вСША, признаки низкого когнитивного темпа входили в перечень симптоматикисиндрома дефицита внимания без гиперактивности (СДВ), который сейчасполучил название «СДВ(Г) с преобладанием невнимательности» (ADHD-PI, см.выше). Проведенные в период пересмотра DSM-III исследования показали, чтопризнакинизкогокогнитивноготемпаобладаюткрайнемалойпредсказательной силой в качестве диагностических критериев СДВ и былиисключены из этого перечня в DSM-IV (Frick et al., 1994).
Однако более позднееисследование на выборке из 692 детей с СДВ(Г) с применением факторногоанализа показало, что симптомы низкого темпа значимо связаны с признакаминевнимательности, но при этом невнимательность и низкий темп представляютсобой два независимых фактора (McBurnett et al., 2001). Близкие по смыслу4950данные были получены и в других исследованиях (Hartman et al., 2004; Stanford,Hynd, 1994; Garner et al., 2010).
В настоящее время исследователи приходят кважному выводу о том, что низкий когнитивный темп и дефицит внимания безгиперактивности представляют собой два различных варианта нарушенийвнимания (Willcutt et al., 2014; Barkley, 2014). Показано, что корреляционнаясвязьсимптомовнизкогокогнитивноготемпассимптомамиСДВположительна, но имеет среднюю значимость, а связь низкого темпа сгиперактивностью-импульсивностьюпрактическинулеваяилидажеотрицательная. При этом, как известно, симптомы невнимательности игиперактивности-импульсивности связаны куда сильнее и объединены в одинсиндром – СДВ(Г) (см. обзор Barkley, 2014).Данные о мозговых механизмах, связанных с низким когнитивнымтемпом, в настоящее время могут быть получены из психофармакологическихисследований: так, данные по эффективности лечения СДВ с применениемпрепаратов на основе метилфенидата не выявили значимого различия вэффективности терапии у детей с низким темпом и без признаков низкого темпа(Ludwig et al., 2009).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
