Диссертация (792450), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В соответствии сотечественными концепциями роли образа в психической регуляциидеятельности [Ананьев Б.Г., 2001; Леонтьев А.Н., 1968; Рубинштейн С.Л.,1997; Смирнов С.Д.,1985], нам представляется важным изучение внутреннейкартины болезни (ВКБ) и внутренней картины здоровья (ВКЗ), как целилечения, смыслообразующих компонентов изменения поведения больногочеловека и психологических факторов, определяющих мотивацию лечения.В качестве психологической мишени на данном уровне нампредставляется целесообразным рассматривать ВКБ данных пациентов.В качестве основных психологических направлений изучения ВКБможно выделить такие как структурно-уровневый подходв рамкахдеятельностного подхода [Николаева В.В., 1987; Тхостов А.Ш., 2002]иконцепция отношения к болезни [Вассерман Л.И. и соавт., 2005].В.В.
Николаева рассматривает четырехуровневую схему ВКБ:1) уровень непосредственно-чувственного отражения болезни – комплексболезненных ощущений;2) эмоциональный уровень – переживание заболеваний и его последствий;3) интеллектуальный уровень – знания о болезни и рациональная оценказаболевания;4) мотивационный уровень – возникновение новых мотивов и перестройкапреморбидной мотивационной структуры.Мотивационный уровеньсвязан с определенным отношениембольного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни вусловиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению исохранению здоровья.А.Ш. Тхостов и Г.А. Арина рассматривают процесс формирования ВКБкакособуюформупознавательнойдеятельности(соматоперцепции),обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее,подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования,118развития и функционирования.
Модель представляет ВКБ как сложное,многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань,первичное и вторичное означение, личностный смысл. «Все эти уровнипорождения и функционирования субъективной картины болезни тесносвязаны между собой, и «живая» внутренняя картина болезни естьдинамическая система, в которой осуществляются переходы как отчувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смыслачерез означение к чувственной ткани» [Тхостов А.Ш., 2002].болезнидлябольногочеловекаформируетсяпреждеЗначениевсегочерезпреломление ее субъективной картины в структуре его потребностей,мотивов, ценностных ориентации и пр.
Личностный смысл болезни – этожизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении кмотивам его деятельности.В понятии «отношение к болезни» особое значение придаетсяповеденческим реакциям, связанные с болезнью, которые являютсяотражением системы знаний пациента о болезни, результатом осознания ееличностью,пониманияролиивлиянияболезнинажизненноефункционирование и т.п. Отношение к болезни проявляется в поведениибольного, его взаимоотношениях с родными и медицинским персоналом, вего отношении к лечению и к своему будущему.
В этом аспекте А.Е. Личкои Н.Я. Ивановым (1980) была предложена классификация типов отношения кболезни. В ней выделяются следующие типы отношения к болезни:гармоничный,эргопатический,ипохондрический,анозогнозический,неврастенический,тревожный,меланхолический, апатический,сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.Рассматривая пациента, как активного участника и субъекта лечебнореабилитационных мероприятий, считаем важным изучать отношениепациентакврачуилиобразврача,какмотивационныйфактор,определяющий установку на лечение.
Учитывая тот факт, что врач являетсяактивным участником формирования ВКБ и окончательное «означение»119симптомов болезни осуществляется в том числе при его непосредственномучастии, то мы предлагаем рассматривать образ врача, имеющийся упациента, как элемент его ВКБ.3.2. ВКБ, ВКЗ и образ врача как психологические факторы имотиваторы проблемного поведения и мишени третичнойпрофилактики.ВКБ традиционно рассматривается как представления больного освоём заболевании и совокупность переживаний, возникающих в связи сзаболеванием, «сознание болезни» [Лурия Р.А., 1935; Краснушкин Е.К.,1950].
Также она может быть рассмотрена как основной комплексвторичных, психологических по своей природе, признаков заболевания,которые в ряде случаев могут осложнять течение болезни, препятствоватьуспешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационногопроцесса [Николаева В.В., 1987; 2009]. Данный психологический феноменявляется главным регулятором поведения и, в зависимости от условий,может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационныхэффектов.
Внутренняя картина болезни может быть адекватной объективнойкартине болезни или существенно отличаться от нее, может быть инертнойили подвижной, а при коррекции – стабильной, но податливой к изменению[Вассерман Л.И., Менделевич В.Д., 2001].ПроцессформированиеадекватнойВКБявляетсяосновной«психокоррекционной мишенью» и играет важную роль в эффективностилечебных воздействий и социальной адаптации больных.В наркологии последнее время все чаще подчеркивается, чтоадекватная и критической позиция пациента по отношению к своей болезнииклечению-этоосноваэффективноститерапевтическогоиреабилитационного процесса в наркологической клинике [Дудко Т.Н., 2003].Многиеисследователиотмечают,чтовклиническойкартиненаркомании нарушение сознания болезни в том или ином проявлении120присутствует постоянно и рассматривается как её неотъемлемая часть[Валентик 2001; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2002; Шабанов П.Д., 2002].М.В.Дёмина(2005)рассматриваетнарушениенозогнозииунаркологических больных в качестве большого «синдрома отчужденияболезни», включающего в себя три компонента: 1) отчуждение симптомовболезни; 2) отчуждение вреда болезни; 3) отчуждение лечения болезни.Автор отмечает, что динамика выделяемого синдрома, егоструктурноесодержание и взаимосочетание основных компонентов крайне изменчивы изависят от динамикиусловновыделитьотчуждение,триприсущеепатологическогои активности патологического процесса.
Можноосновныхтечениюпроцесса.варианта:болезниПри1)снем«Генерализованное»высокойотмечаетсяактивностьюнаибольшая,приближающаяся к тотальной, степень тяжести всех компонентов синдрома.2) «Диссоциированное» отчуждение наблюдается при средней активностипатологического процесса. Степень выраженности отдельных компонентовнеравномерна и наиболее вариабельна: а) отчуждение симптомов ипризнание лечения; б) признание симптомови отрицание лечения. 3)Парциальное, «равномерно сбалансированное», отчуждение наблюдается принизкой активности патологического процесса.
Здесь отмечается отчуждениевсех компонентов: симптомов, лечения, вреда.Среди наркологическихпациентов отмечены случаи положительного отношения к факту болезни каксредству ухода от решения жизненныхпроблем и задач. М.В. Деминауказывает также на способность больных распознавать болезнь у других приотрицании ее у себя. По данным автора, отношение к лечению являетсянаиболее изменчивым компонентом «синдрома отчуждения болезни» [БлаговЛ.Н., Демина М.В., 2004; Демина М.В., 2005].Распространениепарентеральныхинфекцийсредипациентовсзависимостью от ПАВ ставит вопрос формирования адекватной ВКБособенно остро, т.к. высокому проценту хронизации вирусной патологии излокачественномуеепротеканиювнемалойстепениспособствует121преждевременный уход больных из стационара и продолжение практикивведения наркотиков.Решениепроблемыприверженностилечению,невозможнопонимания психологических механизмов формированиябезотношения кздоровью, как конечной цели лечения.В отличие от изучения ВКБ проблеме изучения представлений оздоровье в клинической психологии до недавнего времени уделялось не такмного внимания.
Роль представлений больного о здоровье в процесселечения подчеркивалась в работах Ташлыкова В.А. (1984), Коржовой Е.Ю.(1994), но только в последние годы активно стала обсуждаться категорияздоровья и его ценность как фактор, влияющий на эффективностьпрофилактических и лечебных мероприятий [Березовская Р.А., 2001;Никифоров Г.С., 2006].В наркологии понимание здоровья, как конечной цели лечения, имеетособое значение. Зависимость от ПАВ и сопуствующие ей парентеральныеинфекции ВГС и ВИЧ являются хроническими заболеваниями, характертечения которых таков, что на начальных этапах развития этих заболеванийпациенты не чувствуют себя больными, а на поздних этапах, пониманиехронического характера заболеваний не позволяет пациентам приниматьздоровье, как цель лечения.
С другой стороны, случаи отрицаниязависимости от ПАВ, когда пациенты не считают себя больными, такжетребуют формирования у них адекватных представлений о здоровье, чтобыони могли идентифицировать свое состояние как болезнь.Еще один аспект изучение преставлений данных пациентов о здоровьес точки зрения эффективного взаимодействия с врачом, т.к. пониманиездоровья врачом и понимание здоровья пациентом может сильно расходитсяи создавать коммуникативные трудности в лечебом процессе и снижатьприверженость пациентов лечению. Возможно, что врачам следует различатьсостояние относительного здоровья, когда пациент в ремиссии чувствуетсебя здоровым и достижение полного здоровья, которое при хронических122заболеваниях невозможно.
При эффективном лечении и зависимости от ПАВи парентаральных инфекций, возможны периоды стойких ремиссиий, когдаможно говорить об относительно здоровом функционировании пациентов вразличных социальных деятельностях. В то же время нередки случаи, когдарасхождение профессионального и житейское понимания состояния здоровьяприводит к формированию у пациентов стойких убеждений, что они, являясьхронически больными, не могут быть полноценно включены в социальнуюжизнедеятельность, в ряде случаев эта позиция приводит к нежеланиюпациентов включаться в реабилитационный процесс.Также хочется отметить, что не только представления пациента оздоровье как конечной цели лечения и отстутствие согласованной позиции вэтом вопросе с врачом может быть причиной недостаточной приверженностилечению, но и представления пациента о враче и его образ могутнеоднозначно влиять на этот процесс.Многими исследователями отмечается, что больной на основе социокультурных стереотипов, своего прошлого опыта общения с медицинскимиработникамиихарактераожидаемоймедицинскойпомощиимеетопределенный образ врача, эталон, который может удовлетворить егопотребности в помощи и эмоциональном общении [Маргошина И.Ю.,2008;Константинова Т.В., 2006; Урванцев Л.П., 2000; Ясько Б.А., 2001 и др.].От представлений пациента о враче зависит его участии в лечении.Взаимодействие врача и пациента в наркологической практике имеет своюспецифику.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
