Диссертация (792450), страница 12
Текст из файла (страница 12)
et al., 1991].Лечение ОГС, протекающее в легкой безжелтушной форме, не требуетпроведения дезинтоксикационной терапии. В случае среднетяжелых итяжелыхформ заболевания применяется противовирусная терапия. ОГСзавершается выздоровлениемв 10-15%, хронизацией инфекции - 85%[Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2007].Хронический вирусный гепатит С (ХГС) (B18.2) имеет различныеисходы. У значительной части больных (10-40%), главным образом,имеющих стойко нормальные уровни сывороточных аминотрансфераз (АЛТи АСТ), в отсутствии ко-факторов наблюдаются минимальные изменения впечени, низкиетемпы развития фиброза и отсутствие риска развитияцирроза печени.
У 20-30% больных с ХГС развивается цирроз печени, и 20%64из больных циррозом печени имеют риск развитиягепатоцеллюлярнойкарциномы (ГЦК), один из типов первичного рака печени. У части больныхразвиваются внепеченочные поражения, которые также могут являтьсяпричиной смерти. ХГС характеризуетсямалосимптомным течением.Жалобы больных носят, как правило, неспецифический характер. Первой инередко единственной жалобой является общая слабость, повышеннаяутомляемость; «внепеченочные» жалобы (на боли в суставах и мышцах,наличие кожных изменений и др.) встречаются обычно чаще, чем жалобы,связанные с заболеванием печени (желтуха, зуд, увеличение живота за счетскопления жидкости и др.).
Клинические проявления поражения печени убольных ХГС не выражены.В настоящее время определены многие факторы, влияющие на течениезаболевания ХГС. Это путь инфицирования, возраст к моменту началазаболевания, иммунный статус, сопутствующие факторы (ВИЧ-инфекция,гепатит В, употребления ПАВ, поздний возраст и др.) и т.д. [ШахгильдянИ.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Майер К.-П., 2004; ОгурцовП.П., Мазурчик Н.В., 2007; Gumder S.C., Chopra S., 1995; Highleyman L.,2003].1.5. Сочетанность зависимости от ПАВ, ВГС и ВИЧ-инфекцииУстановленныйпоследнимиисследованиямивысокийуровеньраспространенности у потребителей ПАВ ВГС и ВИЧ-инфекции, обусловленаналогичными путями передачи этих заболеваний.Наиболее активно реализуется парентеральный путь передачи этихинфекций у потребителей инъекционных наркотиков. Для потребителейалкоголя наиболее свойственен сексуальный риск передачи инфекций.
Дляних характерна утрата разборчивости в выборе партнера, некритичность киспользованию средств предохранения. Нередко алкоголь используется каксредстводля облегчения вступления в половые отношения. Длительное65злоупотреблениеалкоголемсочетается(промискуитетом), проституцией исчастойсменойпартнеровчревато высоким риском зараженияинфекциями, передаваемыми половым путем (Адаскевич В.П., 1999;Должанская Н.А., 2005).Распространенность и клинические проявления ВГС у больных с синдромомзависимости от опиоидов.Значительную часть больных с ВГС составляют лица, использующиевнутривенные способы введения наркотиков. Инфицирование вирусомприводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острогогепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой.Исходом 90% случаев является хронизация процесса, течение которогоусугубляется употреблением наркотических препаратов.
Формированиюхроническойформыгепатитавнемалойстепениспособствуетпреждевременный уход больных из стационара и продолжение практикивведения наркотиков в период болезни и выздоровления [Огурцов П.П.,Мазурчик Н.В., 2007; Chung R.T., Kim A.Y., Polsky B., 2001; Sulkowski M.S.,Thomas D.L., 2003].РаспространенностьВГСсредипотребителейинъекционныхнаркотиков (ПИН) очень высока. Это связано с повторным использованиемПИН одних и тех же игл и шприцов, контаминированных кровью,содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит пригрупповом использовании инструмента. При введении наркотика в группебольшему риску подвергаются начинающие ПИН, обычно вводящиенаркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем,вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов.
В рядеслучаевзаражениевозможноприприменениистерильногоилииндивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата изобщей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный66раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование растворапроисходит в процессе производства, если «производитель-наркоман»использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемогонаркотика [Кожевникова Г.М., Шамов А.С., Славутская О.Б., 1999;Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д., 2002; Котов С.В., 2002].Потребители наркотиков, вводящие препараты внутривенно, являютсяосновной группой риска заражения ВГС; показатель риска в этой группесоставляет 60-90 %, тогда как в обычной популяции не превышает 5%[Должанская Н.А., 1999; Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., др.,2003; Киржанова В.В., 2009].Риск заражения вирусными гепатитами повышаетсяувеличения срока применения наркотических веществ.по мереПо даннымэпидемиологических обследований групп больных наркоманией с разнымстажем употребления ПАВ антитела к вирусам гепатитов выявлялись у 5060% лиц со стажем употребления до 3 лет и у 90% обследованных со стажемболее 10 лет [Платошина О.В., Афанасьев В.С.
, 1997; Мазурчик Н.В., 2003].Анализ возрастного состава больных вирусным гепатитом ПИНпоказал, что 95% составляют лица в возрасте до 26 лет. В России в настоящеевремя наркотики применяет в основном молодежь до 20 лет, на долю которойприходится до 55% всех зарегистрированных ПИН. Социальный статусбольныхпарентеральнымивируснымигепатитамиссопутствующейнаркоманией имеет некоторые особенности. Почти 60 % ПИН составляютлица, не занятые на производстве и в учебном процессе. [Кошкина Е.А.,Киржанова В.В., 2005; Киржанова В.В., 2009, Rockstroh J.K., 2003].Клинические проявления, течениенаркотиковзависятоти исходы ВГС у потребителейвзаимодействиянесколькихпроцессов, развивающихся у больных этой группы.патологическихКроме воздействиявируса, имеют значение состояние иммунной системы и нарушения функциипечени у лиц, употребляющих ПАВ [Мазурчик Н.В., 2003; Farci P., Alter H.J.,Govindarajan S.
et al., 1992]. Известно, что практически все наркотические67вещества в той или иной степени подавляюще воздействуют на иммунитет.Наибольшееколичествоисследованийвэтойобластипосвященонарушениям различных звеньев иммунитета у потребителей наркотиковопийной группы. Тяжесть поражения иммунитета у потребителей опиатовзависит от вида наркотика и степени наркотизации. Наиболее глубокиенарушенияиммунитетавыявлялиубольных,которыеиспользуютвнутривенное введение больших доз героина.
У них наблюдается снижениерезистентностикинфекционнымзаболеваниям.Именнонарушениеиммунной системы на фоне приема наркотиков способствуют формированиюхронических процессов ВГС. Хронизация ВГС у ПИН в 2-3 раза выше посравнению с лицами, не употребляющими ПАВ [Игнатова Т.М., 2004, МайерК.-П., 2004].Для больных наркоманией типично наличие большого количестважалоб в начале болезни, особенно у больных ВГС: почти половинанаркоманов предъявляют по 4-5 жалоб, которые были у них до появленияжелтухи, тогда как у большинства лиц, не употребляющих ПАВ, началоболезни, как правило, бывает бессимптомным или с небольшим количествомжалоб.Чащеначалоболезнипротекаетпосмешанномувариантупреджелтушного периода.
Обычно потребители ПАВ предъявляют те жежалобы, что и остальные больные, но частота их встречаемости отличается.Достоверно чаще у ПИН по сравнению с больными, отрицающими приемПАВ, отмечаются снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота,головокружение. Практически только больные наркоманией жалуются наболи в области печени. Следует отметить, что больных ВГС беспокоитощущение тяжести в правом подреберье. К типичным симптомампреджелтушного периода у потребителей ПАВ присоединялись бессонница,головная боль, насморк, повышенная потливость, диарея, метеоризм.
Такаяполиморфная симптоматика отмечалась у потребителей опиатов через 2-3суток после введения последней дозы наркотиков. Течение ВГС у 60%больных, употребляющих ПАВ, не отличается от типичного. Особенности68клинико-лабораторнойкартинысвязанысразвитиемабстинентногосиндрома или наркотической интоксикации, которые изменяют состояниебольных и могут быть расценены как симптомы тяжелого гепатита [ОгурцовП.П., Мазурчик Н.В., 2007].Большую группу больных составляют ПИН, которые не прекращаютвведение препаратов на фоне развития болезни.
Кроме симптомовинтоксикации, их беспокоят постоянная тошнота, анорексия, артралгии,кровоточивость десен, кожный зуд, боли в правом подреберье. Плохоесамочувствие больные связывают с недостаточной дозой наркотиков. Послевведения препарата они ощущают прилив сил, повышение настроения иулучшение самочувствия на несколько часов. Больные обычно неадекватнооценивают свое состояние. Эта оценка зависит от времени, прошедшего смомента введения последней дозы [Нестеров Н.Н., Семиков В.А., 2000;Практическая гепатология. Пособие, 2004].Таким образом, наблюдение за больными, страдающими вируснымигепатитами, позволяет сделать вывод, что клиническая картина заболеванияобусловлена в первую очередь инфекционным процессом и воздействиемвируса на гепатоциты.
Описанные клинико-лабораторные исследованиясогласуются с результатами морфологического исследования печени у ПИН.Установлено, что выявляемые у больных наркоманией изменения структурыи тяжесть поражения печени не зависят от вида, дозы и длительности приемаПАВ, а обусловлены воздействием вирусов гепатитов. Хронизация ВГС уПИН может быть обусловлена несколькими причинами: в первую очередьсостояниемиммуносупрессии,развивающейсяприприемелюбогонаркотического препарата, причем наиболее выраженный эффект характерендля опиатов, которые являются самыми употребляемыми наркотиками.Важноезначениеимеетпродолжениенаркотизации,несоблюдениеэлементарных врачебных рекомендаций и, часто, отсутствие лечения поэкономическим причинам. Выявленные характеристики распространениявируса ГС показывают, что в настоящий период важными причинами69высокой заболеваемости гепатитами являются внутривенное введениенаркотических препаратов [Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., ОнищенкоГ.Г.
, 2003; Шахгильдян И.В., 2004].Сочетанность ВГС и ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционныхнаркотиков (ПИН)До внедрения ВААРТ в лечебную практику ВИЧ-инфекции развитиеоппортунистических инфекций у пациентов ограничивало ожидаемуюпродолжительность жизни. Вследствие этого, наличие других заболеваний, вчастности хронических гепатитов, представляло собой менее актуальнуюпроблему, так как большинство пациентов погибало до того, как этапатология начинала оказывать серьезное влияние на состояние их здоровья.Однако применение высокоактивных антиретровирусных препаратов иширокие возможности предотвращения большинства распространенныхоппортунистических инфекций, способствовали удлинению бессимптомногопериода и существенному повышению выживаемости ВИЧ-инфицированныхпациентов [Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000; Должанская Н.А., 2005;Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И., 2008; Jarlais Don C.
Des, AbdulQuander Abu., 1991].Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся сВИЧ-инфекцией,означает,чтодляВИЧ-инфицированныхлицпринципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие преждесущественной роли. Среди таких заболеваний важное место занимаютвирусные поражения печени, в частности хронический вирусный гепатит С(ХГС). ВИЧ и синдром приобретенного иммунодефицита оставляли в тенигепатит С в течение многих лет. В настоящее время ХГС все в большейстепени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированныхбольных [Samuel J.F., Vlahov D.A., Anthony J.C., Chaisson R.E., 1992;Rockstroh J.K., 2003].70Ко-инфекция вирусом гепатита С (ВГС) и вирусом иммунодефицитачеловека (ВИЧ) достаточно распространена, главным образом потому, чтовирусы имеют общие пути передачи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
