Диссертация (1173205), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Один изосновных постулатов в медицине, и в частности в судебно-медицинской экспертной практике, ― не навреди. При проведении любого исследования метод и методика исследования должны быть апробированы и их применение не должнопричинять исследуемому какие-либо неудобства, повреждения, боль и страдание.Применительно к судебно-медицинскому исследованию в отношении живого лица (освидетельствование) и трупа существует методика (регламент) описания наружного и внутреннего исследования.При этом эксперт обязан тщательно и всесторонне провести исследование иописать выявленные при освидетельствовании живого лица и трупа телесные повреждения.
Детально и тщательно описанная и зафиксированная в акте макроскопическая картина повреждений позволяет экспертам сделать обоснованный иобъективный вывод на всех этапах производства экспертиз. Применительно кописанию выявленных повреждений эксперт обязан отразить в акте следующиепараметры для наружного исследования: вид повреждения (кровоизлияние, ссадина, рана), анатомическую локализацию, цвет, морфологию краев и концов раны,осадненность; для внутреннего исследования трупа: в зависимости от вида повреждения, например, при переломе костной ткани открытый–закрытый перелом, локализацию, название кости, расположение и направление перелома(ов) итрещин, свойства краев наружной и внутренней пластинки, форма костных отломков, расположение зон разрыва, долома костной ткани и уровни их расположения, расположение основания осколка и др. признаки. Весь вышеперечислен-178ный и описательный макроскопический комплекс хорошо выявляется при исследовании трупа, но невозможно выявить и описать при исследовании живого лица.Одним из методов визуализации повреждений костной ткани, внутричерепных ивнутриполостных кровоизлияний есть и остается рентгенологический метод ―метод лучевой диагностики.
Уже сегодня в отделе живых лиц при выполненииэкспертиз медицинские документы с томограммами значительно превышают количество документов с традиционными рентгенологическими снимками.Следует учесть, что именно лучевые методы диагностики позволяют проводить внутренний объективный контроль экспертных исследований в отношенииживых лиц и трупов с целью выявления экспертных ошибок и свести к минимумувозможные секционные ошибки. Несомненно, необходимо применять традиционный широкодоступный в практической медицине лучевой метод диагностики вдинамике, на всех этапах наблюдения, лечения живого лица.
Результаты его применения позволяют эксперту определять обоснованность того или иного вида диагностического подхода в отношении живого лица и трупа.При освидетельствовании живого лица с целью выявления той или инойпатологии в экспертной практике в отношении обвиняемых, подозреваемых и др.лиц уже сегодня применяется томографический метод.
Эксперту предоставляютсямедицинские документы (стационарные и амбулаторные карты), рентгенологические и томографические снимки на бумажном (пленке) носителе. В случаях неясности наличия или отсутствия костно-травматических повреждений эксперт обязан запросить дополнительные данные произведенных исследований. Как правило, ему предоставляют сканы томографического исследования, распечатанные нарентгеновской пленке, с заключением, произведенным специалистом врачомлучевым диагностом (рентгенологом). Однако этого зачастую недостаточно, таккак на этапах предварительного исследования врач-рентгенолог – лучевой диагност – оценивает и выявляет наиболее опасные для жизни угрожающие патологии, т.е.
дает общую картину происходящего только на момент исследования, невникая в историю происшествия и не имея других данных (материалов дела, данных амбулаторных карт и др.).179В этом случае судебно-медицинский эксперт должен детально и тщательновыявить и отразить в экспертном исследовании всю хронологическую цепочкуобразования патологического процесса, травматических повреждений при освидетельствовании живого лица и трупа. Отразить данные, предоставленные емудля исследования. Для объективности и обоснованности представленных на исследование рентгенологических снимков и томограмм на рентгеновской пленкебудет недостаточно. Поэтому эксперт с целью исключения или подтверждениявыводов о наличии травматических повреждений обязан дополнительно запросить исходные или архивные в формате DICOM томографические данные наэлектронном носителе (CD, DWD, флеш-карте) и, желательно со специалистом,повторно произвести исследование для исключения и разрешения возникшихпротиворечий.При этом для исключения или подтверждения наличия или отсутствиятравматических повреждений желательно произвести сравнения ранее представленных на исследование данных на рентгеновской пленке с данными на электронном носителе.
Именно полнота исследования первичных источников ― данных томографического исследования является основополагающей, так как содержит всю информацию. На основании сравнительного исследования делаетсявывод о наличии или отсутствии телесного повреждения и о возможности или невозможности их причинения.В случаях очного исследования сразу после происшествия эксперт с цельюисключения или подтверждения, в некоторых случаях даже при отсутствии явных признаков, обязан рекомендовать пациенту пройти более тщательное исследование для последующего решения вопроса о наличии травматических повреждений и механизма образования костно-травматических повреждений.
Схема алгоритма освидетельствования в отделе живых лиц представлена следующим образом (рисунок 5.1)180Освидетельствование живого лицаОчное освидетельствование живого лица(на приеме, в стационаре, на местепроисшествия)Производство экспертизыпо медицинским документамОсмотр с фиксацией видимых телесных поврежденийв акте освидетельствования живого лица (фотофиксация)При необходимости дополнительное обследование клиническими и лабораторнымиметодами исследования; наблюдение амбулаторных больныхучастковым врачом по месту жительства с целью определения длительностирасстройства здоровьяПри недостаточности и недостоверности сведений или (и) для подтверждения илиопровержения наличия у живого лица костно-травматических повреждений необходимопроведение прицельного исследования лучевыми методамис обязательным предоставлением данных исследований в полном объемена электронных носителях (CD, DWD, флеш-карте)Внесение сведений в базу данных (электронный архив) (паспортные данные, пол,возраст, обстоятельства происшествия, дата происшествия, клинические данныеосмотра с подробным описанием видимых телесных повреждений, результатовинструментально-лабораторных исследований (РКТ, УЗИ и др.),оперативных вмешательств, фармакологических, лечебных назначения и др.)Сравнение исходных и данных, дополнительно произведенных лучевымиметодами исследования зоны костно-травматических поврежденийАнализ, синтез информацииОБЩИЙ ВЫВОДРисунок 5.1 ― Схема алгоритма освидетельствования в отделе живых лицс занесением сведений в базу данных181Общий подход любых экспертных исследований состоит из несколькихпоследовательных этапов исследования, в данном случае приведены основныедействия, которые обязаны производить эксперты при освидетельствованииживого лица.При этом в заключении, в исследовательской части, эксперт обязан отразитьвремя и место проводимого осмотра, параметры оборудования, методологию исследования, паспортные данные врача, произведено ли исследование совместноили самостоятельно.В экспертных заключениях зачастую отсутствуют сведения о методике ипараметрах исследований, какие исследования и в каком объеме произвел каждый эксперт, какие факты были выявлены и к каким выводам эксперт пришел.Наличие приложений в виде иллюстраций ― томографических снимков (сканов), полученных при исследовании лучевыми методами, является основнойчастью заключения и аргументом при повторных экспертных исследованиях.Производство секционного судебно-медицинского исследования трупа сприменением лучевых методов на предварительном этапе исследования являетсяпродуктивным и обоснованным.
Применение лучевых методов в танатологической практике позволит: во-первых, выявить, сохранить и зафиксировать на электронном носителе травматические повреждения в объекте исследования; вовторых, обеспечить максимально объективное и быстрое исследование трупа; втретьих, спрогнозировать тактику и методику исследования трупа; в-четвертых,сократить число эксгумаций и повторных экспертных исследований.В связи с вышеизложенным, на предварительном этапе исследование трупа итрупной ткани лучевыми методами исследования является продуктивным и наиболее информативным, позволяющим сопоставлять, корректировать методику секционного исследования, в первую очередь костно-травматических повреждений.Схема алгоритма освидетельствования живых лиц, исследования трупа(трупной ткани) не имеет существенного отличия от исследования трупа лучевымиметодами с занесением сведений в базу данных (рисунок 5.2).182Исследование трупа (трупной ткани) лучевыми методамина предварительном этапе секционого исследованияИсследование лучевыми методами диагностики трупа и (или) трупной тканис участием судебно-медицинского эксперта,врача лучевого диагноста, и лицом,назначившим экспертное исследованиеИсследование медицинскойдокументации и данныхприжизненных томограммОсмотр с фиксацией видимых наружных телесных повреждений в актесудебно-медицинского исследования трупа, трупной ткани (фотофиксация)Секционное исследование трупа и трупной тканиВнесение сведений в базу данных (электронный архив) (паспортные данные, пол,возраст, обстоятельства происшествия, дата происшествия, клинические данныеосмотра с подробным описанием видимых телесных повреждений, результатовинструментально-лабораторных исследований (РКТ,УЗИ и др.),оперативных вмешательств, фармакологических, лечебных назначений и др.)Сравнение исходных данных костно-травматических повреждений, выявленныхпри исследовании лучевыми методами исследования с данными, полученнымипри судебно-медицинском исследовании трупаАнализ, синтез информацииВЫВОДЫРисунок 5.2 ― Схема различий алгоритма исследования трупа (трупной ткани)от исследования трупа лучевыми методами183Основные методы и методики, используемые в судебной медицине, направлены на фиксацию травматических повреждений и установления морфологии механизма травмы.
Исследования трупа, трупной ткани лучевыми методами также направлены на выявление и фиксацию травматических поврежденийкостной ткани с фиксацией морфологической картины и детализации механизма образования повреждений, не видимых невооруженным глазом человека.Порядок исследования трупа лучевым методомЗадачей настоящего метода является применение лучевых методов диагностики как дополнительного способа до секционного исследования трупа человека,чтобы получить достоверную и объективную информацию в выявлении травматических повреждений с целью установления причины смерти.При этом исследуют целое трупное тело, включая мягкие ткани и внутренние органы, в случае их сохранности у трупа, с целью установления, выявленияпатологических заболеваний, повреждений, изменений костного и мягкотканогоматериала, а также внутренних органов, имевших место как при жизни (непосредственно перед смертью), так и в результате смерти.Используемый лучевой метод позволяет получить посмертные изображениямягкотканных и костных структур и оценить анатомо-топографические изменения, в том числе патологические (раневой канал огнестрельного, колото-резаногоранения, различного рода переломы костей, кровоизлияния в вещество головногомозга и под оболочки, кровоизлияния и разрыв внутренних органов и тканей, атакже наличие различных заболеваний внутренних органов у человека, имевшихместо непосредственно перед смертью), определить плотность тканей по степенипоглощения рентгеновского излучения в исследуемой области.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
