Диссертация (1173205), страница 30
Текст из файла (страница 30)
При необходимости для получения положительного результата возможно проведение повторного, неоднократного, дополнительного, прицельного сканирования областиили объекта исследования с значительным увеличением параметров.5.2 Особенности и возможности лучевых методов исследованиятрупной ткани на предварительных этапах секционногоисследованияЛучевой метод диагностики, проводимый посредством рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), отличается тем, что позволяет выявить наследственные и травматические заболевания костной и мягких тканей, изменения внутренних органов, осуществлять контроль своевременности и качества проводимоголечения путем сравнения данных в динамике.
Метод РКТ помогает получать высокоточные изображения мягких и костных тканей, в т. ч. мультиплановые реконструкции, реконструкции изображений в 2D и 3D и реконструкции. Для объективности проводимого исследования методом РКТ по их применению в судебномедицинской экспертной деятельности нами проведены исследования муляжей.При этом подобраны случаи с различным уровнем расположения повреждения костной ткани (отломков костей) в совокупности с изменением мягких тканей, кровоизлияний в них.189Всего произведено исследование 59 фрагментов костной ткани, из них 20фрагментов верхних и нижних конечностей с сохранением кожи, мышц, сухожилий и сосудисто-нервных пучков, которые были изъяты при судебномедицинских исследованиях тел умерших (таблица 5.1).Таблица 5.1 Объекты, исследованные лучевыми методамиКостная тканьКости черепаКостная ткань верхних конечностейКостная ткань нижних конечностейКости таза18 (10,5 %)Ребра12 (6,7 %)Бальзамированные фрагментыГоленостопный сустав 5 (0.9 %)9 (5 %)Фрагмент кисти 4 (0.5%)9 (5 %)Полностью мумифицированный труп1 (1 %)2 (1.1 %)Исследован труп (ненасильственнаясмерть) 2 (1 %)Согласно поставленной цели и задачам исследование усопшего тела проводили на рентгенологическом оборудовании мультиспиральном компьютерномтомографе (МСКТ).
При этом оценке подлежали костная и мягкая ткань (кожа,мышечная ткань, сухожилья), а также сосуды и нервы. Анализировали состояниецелостности скелета в целом: мягкая и костная ткань, ткани головы и головногомозга, исследованию подлежали грудная клетка, грудная и брюшная полости всовокупности с внутренними органами, без контрастирования.Для проведения исследования трупной ткани был разработан упаковочныймешок-трансформер, который позволил исключить контакт с поверхностью томографа.Время сканирования в пределах 25 минут (в зависимости от объекта ицели исследования), которое позволяет выявить патоморфологические измененияголовы, туловища, конечностей, органов и систем, аорты и ее ветвей, костей головы и скелета.Проведение исследования.
Применяли 64-срезoвый аппарат. При этом использовали стандартную дозу лучевой нагрузки на объект исследования (см. Приложение 15).190Планирование исследования: выполняли продольное проекционное изображение («томограмма», «scout-view») анатомической области. Томограмму получали путем перемещения стола с находящимся на нем «пациентом» через пучоклучей без вращения трубки или детекторов.Расчет поглощения рентгеновских лучей производился автоматически, т.к.считывался с детекторов и обрабатывался программой для ЭВМ. Вращениерентгеновской трубки и массива детекторов происходило одновременно вплоскости среза.При исследовании объекта в визуализации среза ткани на томограмме каждый вeксель представляется плоскостным элементом (пикселем). Рaзмeр ираспoлoжение пикселя oпределяются oбъемoм и локализацией векселя в плоскостисканирования.
Существует адаптированная шкала, которая позволяет идентифицировать и выявлять на мониторе тот или иной орган и (или) костную ткань.На мониторе объект исследования в зависимости от поглощения будет визуализироваться в виде светлых и темных цветов (см. таблицы 2.5, 2.6).Доза облучения прямо пропорциональна производительности тока на время(мА с).
Для детей достаточно 100 кВ (норма относительно живого объекта 80кВ), для пациентов с избыточным весом требуется свыше 140 кВ (норма относительно живого лица 140 кВ).При проведении исследования соблюдалось основное требование неподвижность тела и отсутствие дыхания, которое способствовало существенному улучшению качества мультипланарных и трехмерных реконструкций.При исследовании трупа нет необходимости снижать дозу облучения «пациента». Обычно при исследовании живого пациента с избыточным весом требуется увеличивать лучевую нагрузку, которая напрямую зависит от массы тела, атакже исследуемой анатомической области.Исследование проводят в лежачем положении, тело человека двигается всторону апертуры гентрии, при этом проходит синхронное считывание данных сдатчиков.191Мультиспиральный тип сканирования достаточно эффективный и скоростной.
Методика исследования проста, объект исследования находится в лежачемположении укладка, зона исследования выставляется при помощи специальныхлучей. Лучи позволяют установить шаг исследования, который выставляется в зависимости от целей и поставленных задач проводимого исследования. Одним изусловий полноценного сканирования без артефактов является то, что объект исследования должен находиться в неподвижном состоянии.
Вся полученная информация поступает на персональный аппарат ЭВМ, который автоматически обрабатывает полученные данные.На каждое исследование лучевым методом заводился специальный протокол с занесением паспортных данных пациента, коэффициент пoглoщения лучевого излучения измеряется в Houndsfield (HU), урoвень поглoщения представлен втаблицах (см. таблицы 2.5, 2.6).Визуализация объектаПолученные исходные данные двумерные и объёмные изображения – сразупросматривали в режиме реального времени (режим 4D), с возможностью автоматического распознавания объектов костной и мягкой ткани.
В любое время мы могливернуться для повторного прицельного изучения заданной области интереса в режиме многоплоскостного реформатирования (multi planar reformation MPR, iMPR)или «i» интерактивного просмотра c возможностью формирования срезов (слоев)произвольной толщины. Снижение толщины срезов позволяет снизить уровень шума и повышает качество визуализации структур. Кроме того, нами использовалисьдругие методы визуализации: SSD (shaded surface display), MIP (maximum intensityprojection), VR (volume rendering), pVR (perspective volume rendering).Способность компьютерных технологий и пакетных программ, представленных фирмами-производителями, позволяют провести исследование на болеевысоком уровне, чем 100 НU, путем введения контраста (ангиография).
При этомавтоматически существует возможность задать параметры в исследовании, выбрать шаг толщину среза.192Для проведения исследования методом РКТ были разработаны два протокола: один – для исследования головы и шеи, другой – для туловища, с проведением как коронарного, так и сагиттального исследования, с возможностью 3Dреконструкции.Техническим результатом способа является получение визуальной картинкипроводимого исследования с отображением реального времени исследования сзаписью аудио и видео объекта исследования в целом без использования традиционной аутопсии. При этом объект исследования может быть представлен в видеотдельных фрагментов тела, как костных, так и мягкотканых, без учета позднихтрупных явлений (гниение, мумификация, образование жировоска и торфяногодубления).
Применение метода РКТ обеспечивает снижение искажения формысигнала и лучевой нагрузки; хорошую контрастность, четкость снимков, с возможностью воспроизведения картинки в 2D и 3D-формате.При проведении данных исследовательских работ была отработана методика и разработаны протоколы исследования как живого человека, так и трупа(трупной ткани), которые представлены в приложениях (Приложение 15).Для детального исследования на персональный компьютер устанавливаласьдополнительная программа, которая позволяла производить объективный и достоверный анализ костной патологии и реконструировать данные, полученные при исследовании, в 3D и 2D.Традиционный рентгенологический метод в исследовании костной ткани, аименно переломов, обладает рядом недостатков, которых лишен лучевой методкомпьютерная томография (КТ).
Поэтому нами была выбрана следующая тактикаисследования:провести исследование и путем сопоставления выявленных на томограммахположительных и отрицательных анатомических, морфофункциональных, атакже технических характеристик методов исследования (рентгенологического, КТ) разработать критерии и методику виртуальной аутопсии и возможности их предварительного применения в секционном исследованиитрупа, трупной костной ткани, в экспертной практике в Российской Феде-193рации, соблюдая закон и интересы следственных органов и заинтересованных граждан, и их права [59–98].Судебно-медицинское исследование трупной костной ткани с целью установления морфологии и механизма травмы образования переломов костей. В данном случае особо важно выявить и фиксировать взаиморасположенные костныеотломки, образовавшиеся в результате травмирующего воздействия (удара). Присекционном использовании трупа (трупной ткани) применение традиционных методик не всегда возможно из-за того, что в ходе разрезов мягких тканей и их удаления нарушаются взаимоотношения костных отломков, которые зачастую кардинально изменяют морфологию образования повреждения.
Применение лучевыхметодов, как правило, способствует сохранению в неизменном виде патологического процесса, в частности при исследовании в мягкотканом режиме веществаголовного мозга.На томограммах при исследовании трупа и трупной ткани выявляются различные признаки, которые зачастую не выявляются при секционном исследовании или выявляются с трудом: например, переломы ребер по задней поверхностигрудной клетки, которые при визуальном осмотре мягких тканей тела не быливыявлены и не нашли отражения на мягких покровах, обычно такая область неподлежит вскрытию.В большинстве случаев рентгенологическая диагностика переломов и ихпоследствий не представляет каких-либо трудностей. При этом, оценивая рентгенологическую картину, необходимо знать об аномалиях (заболеваниях) развитияскелета и особенностях рентгеновского изображения.Трудность проведения соответствующей дифференциальной диагностики всудебно-медицинской практике усугубляется еще и весьма частой причиной ―невозможностью наблюдения рентгенологической картины в динамике, а такжеотсутствием анамнестических данных или их недостаточной достоверностью.Так, с учетом сложного рельефа анатомического строения черепа зачастую выявить и зафиксировать трещину в костной ткани черепа в области сосудистых борозд и черепных швов рентгенологическим методом не представляется возмож-194ным.
А имеющиеся трещины зачастую расцениваются как нормальные элементыстроения черепа. Определению механизма и вида травмы, количеству травматических воздействий, а также характеристике костной ткани придается огромноезначение судебно-медицинскими экспертами.ПримерТруп мужчины М., 1967 г.р., обнаружен в собственной квартире. При судебно-медицинском исследовании выявлены повреждения: кровоподтеки лобнойи теменно-затылочных областей с переходом на височные, бледно-зеленого цвета,на их фоне три (3) рвано-ушибленные раны, с размозженными оссадненымикраями, дно раны костная ткань в правой лобной, левой теменной и затылочнойобластях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
