Диссертация (1173205), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

При сопоставлении края переломов не сопоставляются, один крайбыл скошен, другой был подрыт, костные пластинки по краю черепицеобразнонаслаиваются друг на друга («сдвиг»). При описании томограмм стенки переломабыли неровными, ближе к поверхности ― с выкрашиванием костного вещества.Такая информация важна в экспертизах при выяснении, в каком «кресле»(водительском или пассажирском) находился потерпевший в момент столкновения. Именно механизм травмы «удар о рулевое колесо» сопровождают ушибывнутренних органов. Эти характерные повреждения, выявленные у водителятранспортного средства, позволяют объективно и достоверно дать ответ на поставленный следствием вопрос.У 20 (25,0 %) пациентов в наших наблюдениях на томограммах визуализировались гемоторакс и пневмоторакс (односторонний  12 случаев и двусторонний  8 случаев), флотирующая грудь у 4 (5,0 %) и шоковое легкое или так называемый дистресс-синдром у 4 (5,0 %) потерпевших.

В исследовании не было выявлено разрывов купола диафрагмы с пролапсом органов брюшной полости, разрывов пищевода (рисунок 3.48).142Рисунок 3.48  Морфологические повреждения, визуализируемые на томограммахМы выявили на томограммах переломы грудины и ретростернальную гематому, причем размеры ее были относительно большие: 5×5 см. На обычных рентгенограммах гематома визуализировалась в виде расширения тени средостения.На томограммах мы определяли не только локализацию, но и идентичныеразмеры гематомы, а также ее плотность, особенно хорошо она визуализировалась и читалась при динамическом наблюдении. Плотность гематомы в течениепервых суток не превышала значения КА.

На 16-е сутки она становилась изоденсивной и незначительно отличалась от параметров костной и мягкой ткани исследуемой области.В 50 (62,5 %) случаях травма грудной клетки сопровождалась главным патофизиологическим нарушением - острая дыхательная недостаточность (ОДН).При визуализации на томограммах имелись изменения в виде плотности легочного рисунка и наличия свободной жидкости  «затемнений». Визуализация свободной жидкости во всех выявленных нами случаях всегда свидетельствовала окровотечении в плевральную полость. При этом клинически у пациентов одновременно выявлялся синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) и была выражена артериальная гипотензия.

Однако у 18 (22,5 %) потерпевших была выявлена ОДН, где АД было высоким.143Сдавление грудной клетки выявлено у 6 (7,5 %) пациентов. Длительное сдавливание грудной клетки сопровождалось нарушением венозного оттока от верхнейполовины тела, как следствие, повышалось давление в системе верхней полой вены. При визуальном исследовании живого человека и слизистых глаз выявлялисьобщие асфиктические признаки: петехии на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. При осмотре выявлялась различного рода неврологическая симптоматика расстройства мозгового кровообращения. На секционном исследованиив 10 (12,5 %) случаях выявлялись следующие признаки: синюшность и одутловатость лица, окрашивание верхней половины туловища и лица (экхимотическаямаска), а при внутреннем исследовании  множественные мелкоточечные кровоизлияния в вещество головного мозга (подкорковой зоне).Плевральная полость содержит воздух, легкое полностью коллабировано,края его указаны стрелками горизонтально.

В легких определяются множественные бронхоэктазы различной формы (цилиндрические, мешотчатые), в отдельныхбронхоэктазах виден горизонтальный уровень жидкости (стрелки). Видны переломы ребер справа, гидропневмоторакс, подкожная эмфизема, контузия и ателектаз правого легкого (рисунки 3.49, 3.50).абвРисунок 3.49  Исследование грудной клетки:а — традиционный рентгенологический метод  рентгенограмма в прямой проекции ― правосторонний гемоторакс;б, в — МСКТ плеврит144абвРисунок 3.50  МСКТ при бронхоэктатической болезни:а — поперечный срез,б — травма грудной клетки,в — множественный перелом реберНа томограммах в 28 (35 %) случаях из 80 наблюдений было выявленотравматическое повреждение внутренних органов: у 4 (5,0 %) потерпевших подкапсульный разрыв селезенки; у 10 (12,5 %)  разрыв печени; в 8 (10,0 %)случаях  ушиб почек, в 6 (7,5 %) случаях  ушиб легких.В 4 (5,0 %) случаях из 80 наблюдений выявлены внутренние разрывы легких с легочным кровотечением, в 2 наблюдениях посмертно методом КТ  травматический дефект межжелудочковой перегородки, осложнившийся гемотампонадой сердца (кровоизлиянием в сердечную сорочку).Характеристика выявленных повреждений внутренних органов представлена на томограммах (рисунок 3.51).В проводимых нами исследованиях у 4 (5,0 %) пациентов был выявленушиб грудной клетки, который осложнился кровоизлиянием в паренхиму легкогои сопровождался образованием мелкоточечных кровоизлияний.У 8 (10,0 %) пострадавших на томограммах выявлялись морфологическиепризнаки непрямых переломов в следующих видах: линия перелома на томограммах визуализировалась на стороне сжатия и была двойной, в 2 (25,0 %) случаяхиз 8 наблюдений на стороне сжатия  единичная линия перелома.1451% 4%16%3%2%26%28%капсульный разрыв селезенки20%разрыв печени ушиб почекушиб легкихтравма опорно-двигательного аппарататравма головы: ЗЧМТ: СГМ, УГМЛСТТ головного мозгаранениями мягких тканейушибами животаушиб сердцаРисунок 3.51  Характеристика повреждений внутренних органов,выявляемых на томограммахВ 6 (75,0 %) случаях из 8 наблюдений линия перелома была косопоперечной, края перелома  мелкозубчатыми с выкрашиванием костного вещества, зигзагообразными.

Края перелома сближены, костное вещество на поверхности выкрошено, линии переломов разветвляющиеся, образуют осколок прямоугольной(неправильно ромбовидной) формы, клиновидного сечения, от краев осколка радиально расходились трещины.В 32 (40,0 %) случаях из 80 наблюдений края наружной костной пластинкипрямых переломов  на стороне сжатия, на томограммах визуализировались ввиде крупнозазубренной, ломаной неровной линии. В 16 (50,0 %) случаях из 32наблюдений на томограммах выявлены морфологические признаки линий прямыхпереломов, которые визуализировались на стороне сжатия. На томограммах визуализировалась и выявлялась морфология непрямых переломов наружной костной пластинки и представляла собой ровную, мелкозазубренную линию.

На стороне растяжения  единичная косопоперечная, спиралевидная, относительно146ровная (извилистая) трещина. Противостоящие края хорошо сопоставимы, концытрещин раздваивались, при рассматривании под лупой края были мелкозазубренными, стенки переломов отвесными.В 2 (2,5 %) случаях из 80 выявлен полный компрессионный перелом реберв виде «валикообразного вспучивания». На томограмме отчетливо визуализировались линии перелома вдоль ребер в обе стороны, от которых отходили макро- имикроскопические трещины.

Концы пластинок черепицеобразно накладывалисьдруг на друга, а края переломов были неровными в виде крупных зубцов, междуними имелся поверхностный дефект (выкрашивание костного вещества). Присекционном исследовании ― сопоставлении краев переломов  края не сопоставляются, один край скошен, другой был подрыт, костные пластинки по краючерепицеобразно наслаиваются друг на друга. При описании томограммы стенкиперелома были неровными, ближе к поверхности с выкрашиванием костного вещества (рисунок 3.52).абвгРисунок 3.52  Травма груди:а — фотография  кровоподтек на грудной клетки слева;б, в — исследование грудной клетки методом МСКТ, травматические переломыребер справа по задней подмышечной линии;г—визуализация внутренней поверхности выявленного перелома ребер путемувеличения формата программой ЭВМ147Основным признаком наличия переломов на рентгенограммах была параплевральная гематома в виде неправильной полуовальной формы, располагалась вобласти повреждения и (или) вдоль внутренней поверхности ребер на уровне повреждения или несколько ниже.

Традиционная рентгенологическая диагностикапереломов ребер зачастую затруднена из-за особенности анатомического строения грудной клетки. Для получения отчетливого изображения как минимум необходимо произвести исследование в 2-х стандартных проекциях (прямой и боковой). В проводимых исследованиях нами неоднократно предпринимались попытки произвести исследование в 2-х проекциях, однако результат в 80,0 % случаевбыл отрицательным. Необходимо отметить, что напряжение на трубке составляло100 кВ, иногда для получения результата мы изменяли его от 20 до 75 мА, это зависело от проекции и толщины снимаемого объекта. Напряжение, подаваемое натрубку, зависело и от объекта исследования  более низкое для лиц с удовлетворительным и пониженным питанием, более высокое для тучных пациентов.Применение в 4 (5,0 %) случаях из 80 наблюдений КТ-исследования в динамике спустя 37 суток позволяло, помимо имеющихся переломов ребер, выявить дополнительные повреждения разрыва легкого и переломы ребер.Причины невыявления на рентгенограммах переломов ребер были следующие: в 34 (42,5 %) случаях из 80 наблюдений отсутствовали смещения костных отломков; в 16 (47,1 %) случаях из 34 наблюдений – из-за проекционного наложения и (или) искажения, суммации изображения ребер и легочного рисунка.

В10 случаях из 80 наблюдений (12,5 %) тяжесть состояния больного не позволялапровести полноценное исследование в боковой проекции (недостаточный вдох,или повышенное кровенаполнение легкого). У 18 потерпевших из 80 наблюдений(22,5 %) не было выявлено переломов ребер в грудино-ключичных, околопозвоночной областях.В 20 случаях из 40 наблюдений (50,0 %) ввиду низкой разрешительной способности (контрастность) традиционного рентгенологического метода не представлялось возможным выявить и установить морфофункциональные изменения поврежденных ребер (слои компакты, поверхность, размеры смещенных отломков148ребер), а также установить направление действия травмирующей силы и точкуприложения.Переломы лопаток лучевыми методами были выявлены в 24 случаях из 80наблюдений (30,0 %) переломов грудной клетки.

Характеристики

Список файлов диссертации