Диссертация (1173205), страница 19
Текст из файла (страница 19)
«Паутинный перелом» зафиксированпри переломе свода черепа в 10 (21,7 %) случаях.Механизм образования «паутинного» перелома: в 8 (80,0 %) случаях удартупым твердым предметом с широкой травмирующей поверхностью, в 2 (20,0 %)случаях – удар, характерный при падении, и удар о выступающий край лестницы.При исследовании на томограммах в области переломов отчетливо фиксировались линейные переломы и наличие свободной жидкости крови.
В 4 (40,0%) случаях из 10 наблюдений на томограммах выявлено смещение костных отломков вглубь (внутрь), что непосредственно приводило к ушибу, ранению, кровоизлиянию и сдавлению участков коры и белого вещества выпуклой поверхности больших полушарий. При этом у всех пациентов выявлялась клиническаяневрологическая симптоматика ограниченные судороги, парезы и параличи,расстройства чувствительности, афазии, гемианопсии. Гнездовая симптоматикаявлялась косвенным признаком этих переломов. Перелом костей черепа образовался от удара край боковой стойки в условиях ДТП, в салоне автомобиля.116Перелом начинается на нижней челюсти, дуга линии перелома идет косо через тело нижней челюсти, переходит на нижнее небо (рисунок 3.30).абг)д)ве)ё)Рисунок 3.30 РКТ (костное и мягкотканое окно):а, б, г, д, в, е, ё — многооскольчатый вдавленный правосторонний перелом костейлицевого скелета, дислокация головного мозга за счет отека и кровоизлияния ввещество головного мозга справаПри травматическом воздействии удар спереди в область носа – присомкнутых челюстях образуется перелом ЛеФор I, на томограммах отчетливо выявляются морфологические признаки механизма образования данного вида перелома (рисунок 3.31).Рисунок 3.31 МСКТ.
Многооскольчатый перелом костей нижнейи верхней челюстей ЛеФор I117В 3 случаях из 46 наблюдений (6,5 %) механизм образования многооскольчатого перелома костей черепа травма ДТП.В 5 случаях повреждения вызваны железнодорожными происшествиями(локомотивом старого образца): в 3 случаях из 5 наблюдений (60,0 %) выявленыпереломы черепа, в 1 случае из 5 наблюдений (20,0 %) установлен механизмтравмы действие ТТП с преобладающей поверхностью в виде наезда. В 1 случае из 5 наблюдений (20,0 %) нам не удалось экспертным путем определить и выявить по представленным материалам (обстоятельствам, медицинским документам) и исследованию трупа механизм образования повреждения свода черепа, который, вероятнее всего, образовался от удара без характерных следообразующихпризнаков.
В 3 случаях из 5 наблюдений (60,0 %) в исследуемых объектах фрагментированного тела выявлены многооскольчатые повреждения черепа в результате наезда с последующим волочением.При огнестрельных непроникающих ранениях головы для выявления контузионного повреждения вещества головного мозга традиционный рентгенологический метод неинформативен. Огнестрельные «дырчатые» сквозные пулевые раненияв костях черепа выявляли два дефекта, соответствующие входному и выходному отверстиям. На томограммах, помимо двух дырчатых дефектов, определяются небольшие костные осколки, в области входного отверстия они смещены эндокраниально, ав области выходного экзокраниально. При близком расположении входного и выходного отверстий костные дефекты часто соединены между собой трещиной.Изменения вещества головного мозга хорошо визуализируются на томограммах, произведенных методом РКТ.
При этом травматическое воздействие(ранение) выявляется как сразу после травмы, так и спустя длительное время (25лет) в зависимости от характера повреждения. Однако при наличии инородногометаллического тела (осколка, пули) МРТ не применяют, т.к. воздействие магнитного поля изменяет положение металлического объекта, а сам металлическийобъект нагревается и причиняет ожог подлежащих тканей. На рентгенограмме итомограмме выявляется непроникающее огнестрельное пулевое ранение головы(ранение мягких тканей головы, фрагмент металла размером с повреждение на-118ружной костной пластинки).
При этом возможности лучевых методов в разы превосходят традиционный рентгенологический метод.На серии томограмм визуализируется огнестрельное пулевое слепое непроникающее ранение затылочной кости с повреждением наружной и наличием металлического инородного тела в мягких тканях затылочной области (рисунки 3.32и 3.33).Рисунок 3.32 Огнестрельное ранение. Фотография сферы (шлема).РКТ головыНа томограммах помимо точной локализации, формы инородного объектавозможно установить идентичность размера путем применения специальногопрограммного пакета с сохранением данных для последующего, повторного объективного и всестороннего исследования сравнения исходных данных.119Рисунок 3.33 Входное огнестрельное ранение правой височной области.КТ костей черепа и вещества головного мозга3.1.4.2 Нарушение костной ткани основания черепаКостно-травматические повреждения в виде перелома основания черепабыли выявлены на томограммах в 17 случаях из 121 наблюдений (14,0 %) исекционном исследовании в 15 случаях из 17 наблюдений (88,2 %), при которых визуализировались разрывы твердой мозговой оболочки в местах их сращения с костями.
Переломы основания черепа возникали по механизму непрямой травмы опосредованные. Так как основание черепа в отличие от сводаотличается анатомо-топографическим строением, то это зачастую не позволяетустановить механизм образования.Переломы основания черепа в 7 случаях из 17 наблюдений (41,2 %) располагаются в области средней черепной ямки и височной кости, в 8 случаях из 17наблюдений (47,0 %) распределяются более или менее равномерно, между передней и задней черепной ямкой; в 2 (11,8 %) случаях из 17 наблюдений обширные продольные, поперечные и косые переломы основания черепа на протяжении2–3-х соседних ям, в комбинации с переломами свода.
В 4 случаях из 17 наблюдений (23,5 %) на томограммах нами были выявлены переломы основания черепас повреждением венозных синусов основания (1 каменистые, 2 пещеристые,1201 малого крыла). В 3 случаях из 17 (17,6 %) повреждены средняя оболочечнаяартерия, а также черепно-мозговые нервы на месте выхода их из полости черепа.В 1 случае из 6 (16,7 %) участником ДТП был мотоциклист. При этом 6участников ДТП находились в крайне тяжелом состоянии и в состоянии алкогольного опьянения.Механизм травмы в условиях ДТП, с учётом возросших в сотни раз скоростных характеристик современных мотоциклов, очевиден, однако перелом черепа в 1 случае их 6 наблюдений (16,7 %) (мотоциклетная травма) не был сопоставим с обстоятельством дела и обнаруженными при исследовании трупа данными. Выявленные повреждения были незначительными, не характерными дляданного вида травмы.
При визуальном осмотре живого пациента в приемном покое не было выявлено каких-либо видимых телесных повреждений (кровоизлияний, кровоподтеков, ссадин, участков осаднений, переломов скелета, помарок иналожений на одежде), только следы потеков крови из ушных раковин.
Произведенное исследование МСКТ позволило выявить перелом основания черепа, приведший к летальному исходу через сутки после поступления в стационар. Присекционном исследовании головы выявлен аналогичный запечатленный на томограммах перелом основания черепа.В 3 случаях из 17 (17,6 %) методами лучевой диагностики выявлены переломы основания черепа передней черепной ямки, линия перелома была продольной и косой, проходила через решетчатую и лобную пазухи, идущие через еецеребральную стенку, которая сообщается с полостью носа, через свод орбиты(рисунок 3.34).
На томограммах и секционном исследовании выявляется затекшаякровь в носоглотке, которая при заглатывании ее попадает в желудок, о чем свидетельствуют рвотные массы, окрашенные в черный цвет «кофейной гущи». Увсех исследуемых пациентов отмечалась утрата сознания, после возвращениясознания обнаруживалась потеря обоняния с одной или обеих сторон.121Рисунок 3.34 Компьютерные томограммы головного мозга: (а) исследованиев костном режиме; (б) реконструкция в 3D-изображении линейный переломлобной кости, стенки лобной пазухи и правой глазницы (стрелки)В исследованных нами 7 случаях из 17 наблюдений (41,2 %) на томограммах визуализировались переломы средней черепной ямки.
В 3 случаях из 17 наблюдений (17,6 %) выявлены переломы средней и задней черепных ямок, которые сопровождались повреждением пирамидки височной кости, проходящей через барабанную полость. Характерным клиническим признаком является нарушение слуха тугоухость, в основе разрыв барабанной перепонки, который сопровождался и хорошо визуализировался на томограммах кровотечением и ликвореей (отореей) из наружного слухового прохода. При этом на томограммах переломсредней черепной ямки визуализируется в виде трещины, которая проникала в барабанную полость, образуя продольные переломы пирамидки, с последующим повреждением фаллопиева канала и поперечного перелома пирамиды (рисунок 3.35).В 4 случаях из 7 наблюдений (57,1 %) на томограммах выявлен поперечный перелом основания костей черепа, проходящий через турецкое седло, при котором повреждается клиновидная пазуха.122абвРисунок 3.35 Компьютерные томограммы головного мозга в «костном окне»:а — поперечный перелом основания костей черепа, идущий через среднею черепную ямку, сопровождающийся повреждением пирамидки височной кости через барабанную полость,б — секционное исследование;в — перелом височной кости справа с переломом пирамидки и слухового прохода(стрелки)Переломы средней черепной ямки являлись продолжением трещин, проходящих через теменные и (или) чешуи височных костей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
