Диссертация (1173205), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

Динамическое томографическое исследование позволилонам установить, что в 21 (36,8 %) случае из 57 наблюдений на 1520 сутки происходило исчезновение («рассасывание») очагов УГМСС с развитием умереннойатрофии головного мозга.Для УГМСС на томограммах были характерны контузионные очаги 2 и 3 типов,в следующую локализацию ударно-травматического воздействия: УГМ СС 2 типа – в местах ударного, так и противоударного воздействия;89 УГМ СС 3 типа – в местах противоударного воздействия.При проведении статистического анализа выявлена средней силы значимаяотрицательная корреляционная связь (R=−0,54, р=0,032) между расположениемочагов УГМ по долям к сагиттальной плоскости.Анатомическое расположение очагов ушибов в области лобных долей былоасимметрично, наличие очагов ушиба в области височных и теменных долей былоидентично и имело разнообразное расположение.Проанализировать все случаи корреляционных связей не представлялосьвозможным, так как это зависело от ряда причин, в основном из-за давности образования травмы.3.1.2.3 Ушиб головного мозга тяжелой степениУГМТС в наших наблюдениях выявлен в 154 случаях из 288 наблюдений(53,5 %).

В 105 случаях из 154 наблюдений (68,0 %) без повреждений костнойткани выявлены массивные кровоизлияния в вещество и под оболочки головногомозга, в 49 (31,8 %)  переломы костей черепа, в частности, и кровоизлияния ввещество и под оболочки головного мозга. Из них на томограммах в 62 (59,0 %)случаях выявлены переломы свода и основания костей черепа, причем у 43 (41,0%) пострадавших – со смещением костных отломков. При этом в 73 (47,4 %) случаях из 154 наблюдений выявлялись кровоизлияния в зоне удара, в 56 случаях(36,4 %) ― в зоне противоудара, в зоне ударного и противоударного воздействия– в 25 случаях (16,2 %).При исследовании лучевыми методами у 108 (70,1 %) пострадавших на томограммах визуализированы очаги различной интенсивности, имеющие повышенную от +64 до +76 HU и пониженную плотность от +18 до +28 ЕД HU.В 20 (13,0 %) случаях из 154 наблюдений изменениям было подвержено всевещество головного мозга, при этом поражения достигали ядер.

При массивныхконтузионных очагах в веществе головного мозга изменялось строение желудочковой системы в виде смещения и значительного сужения. На томограммах представлен I клинический вариант, который локализовался на противоположнойстороне к месту приложении силы, очаги УГМ в виде зон пониженной плотности90от +18 до +20 ЕД НU. В 18 случаях (12,0 %) из 154 наблюдений на томограммахвизуализировались контузионные поражения I типа, из них очаги геморрагических ушибов отмечены в зоне удара в 10 (56,0 %) случаях и в зоне противоудара у8 (44,0 %) пострадавших (рисунок 3.11).Рисунок 3.11  Ушибы головного мозга 1 типа: на РКТ массивные очагигеморрагических ушибовВ 43 случаях (14 %) контузионные поражения II типа на РКТ визуализировались в месте удара, наряду с подапоневротической гематомой выявлялись признаки ушибов, объем которых не превышал 10 см3 (рисунок 3.12).В 82 (53,0 %) случаях из 154 наблюдений при поражениях II типа контузионные очаги занимали все слои.

Плотность данных очагов на томограммах в зонеушиба составляла до 50 НU, на удалении от +18 до +20 НU. На томограммах (рисунок 3.12) представлен очаг контузионного поражения II типа у больного сУГМТС, который локализовался на противоположной стороне к месту приложении силы, в виде зон пониженной плотности от +18 до +20 ЕД НU. Отмечено отсутствие деформации базальной, поперечной цистерн и цистерны червя мозжечка.91В месте удара в левой теменно-затылочной области  эпидуральная гематома (стрелка указывает на изменение плотности вещества головного мозга). Отекбелого вещества мозга обеих лобных долей.Рисунок 3.12  Контузионное поражение 2 типа у больного с УГМТСПостепенный регресс геморрагических ушибов поражения 1 типа 3-го и 4го видов сопровождался полным исчезновением, что свидетельствовало об ихрассасывании, на месте ушибов визуализировалась зона вещества мозга пониженной плотности КА от +18 до +20 ЕД НU.Геморрагические ушибы III типа на томограммах выявлены в 38 случаях из154 наблюдений (24,6 %).

В 24 случаях из 154 наблюдений (16,0 %) на томограммах травматические внутримозговые гематомы сразу после травмы визуализировались в виде геморрагических ушибов, которые были представлены в виде ограниченных участков и плотности, неправильной овальной формы КА с +64 до+75 НU, из них у 20 (83,3 %) пострадавших ― в зоне противоудара.В 16 (10,2 %) случаях из 154 наблюдений на томограммах выявлялисьпризнаки УГМТС IV типа, УГМТС визуализировался в зоне ударнотравматического воздействия и характеризовался острым диффузным увеличениемобъема головного мозга без грубых проявлений очаговых поражений единичными контузионными очагами.Секционное исследование трупа производилось спустя длительный срок  месяц после травмы, в веществе головного мозга в области локализации ушиба выявлялся участок абсцесса с измененной мозговой тканью  КА от +18 до +25 ЕД НU.92На томограммах очаги ушибов образованы в зоне противоудара, в различных анатомических областях головного мозга, с глубинным распространением(стрелки) (рисунки 3.14, 3.15).При оперативном вмешательстве у живых лиц в 23 (15,0%) случаях из 154 наблюдений данный участок был представлен жидкой кровью, а при секционном исследовании в виде темно-красных сгустков крови.

У 40 (26,0 %) пострадавших очагигеморрагического ушиба мозгового вещества локализовались в базальной части, вверхней, примыкающей к подкорковым ядрам, визуализировались в виде очагов неоднородно повышенной плотности. Для очагов размозжения была характерна выраженность перифокального отека с формированием гиподенсивной дорожки к ближайшему отделу бокового желудочка. На фоне общего умеренного повышенияплотности определялись зоны белого вещества с пониженной плотностью до +25НU, как правило, в лобной области, зона размозжения, медиальная граница которойприлежит к ближайшему отделу бокового желудочка и обходной цистерне.

Навскрытии наблюдается массивное плащевидное кровоизлияние (рисунок 3.13).абРисунок 3.13  Идентичные плащевидные кровоизлияния, выявленные при жизниу потерпевшего методом КТ (а) и при судебно-медицинском исследовании головытрупа (б)В 16 случаях из 288 наблюдений (5,2 %) на томограммах выявлялись признаки ушиба IV типа, который визуализировался в зоне ударнотравматическоговоздействия ТТП (в месте удара) и характеризовался в виде острого диффузногоувеличения объема без грубых проявлений очаговых поражений единичными93контузионными очагами.

При положительной динамике клинического течения на1520-е сутки отмечалось значительное снижение объема и КА кровоизлияния до+40 +50 ЕД HU.На вскрытии умерших в 25 случаях из 154 наблюдений (16,2 %) в 15-е сутки после травмы выявлены РКТ-признаки диффузного увеличения мозга, характеризующиеся нормальной или умеренно повышенной плотностью с грубой деформацией или отсутствием цистерн основания мозга и IV желудочка.Дислокация вещества головного мозга сопровождалась выраженными трофическими изменениями и сдавлением желудочковой системы с исчезновениемпатологически расширенных базальной, боковых, поперечной и мостовых цистерн, субарахноидальных конвекситальных борозд, межполушарной и сильвиевойщелей (рисунок 3.14).Рисунок 3.14  УГМТС, данные вскрытия: резкий отек головного мозга,значительное увеличение объема белого вещества, более выраженное в левомполушарии, с почти полным сдавлением левого желудочка; массивное кровоизлияниев желудочки мозга, в боковые, хиазмальную и поперечную цистерныПри динамическом исследовании у 14 выживших больных в 154 наблюдениях(9,1%) к концу недели происходил обратный процесс восстановления прежних значений плотности и размеров желудочковой системы и подоболочечных пространствс развитием симметричной гидроцефалии.

Эти признаки являлись летальными дляпациентов, даже на фоне относительного «благополучия».Необходимо отметить, что травма УГМТС сопровождалась повреждениемкостей черепа (свода и основания), на томограммах отчетливо выявлялось место94травматического воздействия и локализация очага подоболочечных кровоизлияний. В костном окне визуализировались характерные для данного вида морфологические признаки механизма образования перелома (рисунки 3.15, 3.16).Рисунок 3.15  УГМТС.

Травматические повреждения костей черепа и веществаголовного мозга с массивным кровоизлиянием под оболочки. МСКТ. Отчетливаякартина перелома основания костей черепа  3D (костное окно)Рисунок 3.16  УГМТС с выраженным геморрагическим компонентом,II клинический вариант. Диффузное увеличение объема мозга (продолжение);на вскрытие: резкое увеличение объема головного мозга на фоне его выраженнойгиперемии, признаки сдавления стволовых структур95По расположению очаги УГМ без кровоизлияний располагались как вместе травматического воздействия, так и в противоположной области в87 (56,5 %) наблюдениях.

Основное расположение ― лобные и затылочныедоли обоих полушарий головного мозга, во всех остальных случаях они былине симметричными. Смертность УГМТС составляла 63 (39,9 %).3.1.3 Сдавление головного мозгаСдавление головного мозга (соmрresio сеrеbri) (СдГМ) в наших наблюдениях было выявлено в 121 случае из 288 наблюдений (42,0%), наименее частая ивместе с тем наиболее опасная форма осложнений ЧМТ (ЗЧМТ, ОЧМТ), требующая в большинстве случаев срочного оперативного вмешательства по жизненнымпоказаниям. СдГМ редко наблюдаются в чистом виде, т.к. они сочетаются с переломами черепа, ушибами головного мозга, которые могут заполнить светлый период времени между моментом травмы и началом возникновения компрессионного синдрома. На томограммах СдГМ визуализировалось в виде генерализованногоочага пониженной плотности головного мозга, отека и его набухания.В наших наблюдениях выявлены следующие основные формы ЧМТ, СдГМ:острые эпидуральные гематомы у 45 (37,2%) пострадавших, острые субдуральные гематомы у 43 (35,5%) и хронические субдуральные гематомы у 33 (27,3%).Распределение потерпевших по исходному уровню бодрствования с различными формами внутричерепных гематом представлено в таблице 3.4.Таблица 3.4  Распределение потерпевших с внутричерепнымигематомами по исходному уровню бодрствования (оценка по ШКГ)Вид гематомыСтепень бодрствования (ШКГ баллы)151413121110987643ОЭДГ(n=45)абс.14105489%31,122,211,18,917,84,0ОСДГ(n=43)абс.510351082%11,623,36,911,623,318,64,7ХСДГ(n=33)абс.12103134%36,430,39,13,09,112,1Примечания: ОЭДГ  острые эпидуральные гематомы, ОСДГ  острые субдуральные гематомы, ХСДГ  хронические субдуральные гематомы963.1.3.1 Острые эпидуральные гематомыВ наших исследованиях у 45 пострадавших из 121 случая (37,2 %) были выявлены острые эпидуральные гематомы (ОЭДГ).

Характеристики

Список файлов диссертации