Диссертация (1173205), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В 7 случаях из 45 пострадавших(15,6 %) ОЭДГ были изолированными. На томограммах и при судебно-медицинскомисследовании при наличии переломов костей черепа выявлялась ЭДГ.С целью определения локализации и выявления источников кровотечениябыла попытка разграничить ОЭДГ по полученным данным.На томограммах были верифицированы источники кровотечения приОЭДГ: ветви артерий твердой мозговой оболочки в 38 случаях из 45 наблюдений(84,4 %), в 7 случаях (15,6 %) повреждены диплоические вены, венозные синусы ипахионовые грануляции.
На томограммах ОЭДГ визуализировались ограниченно,располагались в следующих анатомо-топографических областях: у 12 (27,0 %) пострадавших ― изолированно в средней черепной ямке, в проекции височных долей; у11 (24,0 %) ― в передней черепной ямке, в проекции прилегающих отделов лобныхдолей; в 15 (33,0 %) случаях ― в средней черепной ямке и в области теменных долей;в 7 (16,0 %) ― в задней черепной ямке в проекции затылочных долей и мозжечка.
В12 случаях из 45 наблюдений (27,0 %) ОЭДГ визуализировались в проекции подапоневротических гематом (рисунок 3.17).16%27%средняя черепная ямка в проекциивисочной долейпередней черепной ямке в проекциюприлегающих отделов лобных долейсредней черепной ямке и в отделетеменных долей33%24%в задней черепной ямке в проекциизатылочных долей и мозжечка (каксуб‐, так и субтонториальной)Рисунок 3.17 Локализация ОЭДГ в зависимостиот анатомо-топографической области97На компьютерной томограмме ОЭДГ характеризуются двояковыпуклой,плосковыпуклой, в 6 случаях из 45 наблюдений (13,3 %) серповидной зонойизмененной плотности, прилегающей к своду черепа. Выявлена закономерностьизменения плотности гематом от давности их образования, которые хорошо визуализируются на томограммах.На томограммах ОЭДГ визуализировались в виде повышенной плотности, т.к.содержали свежую несвернувшуюся кровь, на фоне которой выявлялась оттесненнаягематомой твердая мозговая оболочка.
При секционном исследовании вещества головного мозга ОЭДГ большого объема и площади имели максимальный поперечник(толщина), а глубина вдавления в мозговое вещество составила 3040 мм.На профильной рентгенограмме черепа обнаруживали зияющую трещинучешуи височной кости, проходящую через основание в среднюю черепную яму ипересекающую костные борозды средней оболочечной артерии. На фасной рентгенограмме, при наличии обызвествления эпифиза, ее тень смещена со среднейлинии в противоположную от гематомы сторону. В 7 случаях из 45 наблюдений(15,6 %) отчетливо визуализировались разграниченные гематомы в виде ленточного тяжа между твердой мозговой оболочкой и веществом головного мозга.Лучевые методы позволяли достоверно определить объем и площадь ОЭДГ,которые были выявлены, сведены в метрические характеристики гематом и представлены в таблице 3.5.
В зависимости от объема и площади анализируемыхОЭДГ выделены 4 группы наблюдений.Таблица 3.5 Распределение потерпевших в зависимости от метрическиххарактеристик ОЭДГ на томограммах по объему и площадиГруппыОбъемПлощадьКоличество наблюдений13050 см3300500 мм216 (35,6 %)25090 см3500700 мм213 (28,9 %)390150 см37003500 мм26 (13,3 %)4110150 см315003500 мм210 (22,2 %)98У 13 (28,9 %) пострадавших ОЭДГ были смешанные, причем разногообъема. Повышенная плотность ОЭДГ составляла +60…+75 HU, визуализировалась на томограммах в остром периоде травмы. Гематомы, локализовавшиеся взадней черепной ямке, имели наибольшую плотность до +75 HU, в средней и передней черепных ямках плотность составляла +60…+65 HU (рисунок 3.18).Рисунок 3.18 ОЭДГ, с изменением желудочковой системы за счетгематомы слева (около 10 часов после травмы)На томограммах гематома, содержавшая свежую кровь без свертков, хорошовизуализировалась в виде участка пониженной плотности в 25 (55,6 %) случаях из45 пострадавших, оттесняя твердую мозговую оболочку и изменяя срединныеструктуры (рисунок 5).
Односторонняя гидроцефалия была зафиксирована в 14(31,1 %) наблюдениях, у 6 (13,3 %) пострадавших визуализировалась распространенная гидроцефалия.Смертность от ОЭДГ выявлена у пациентов, которые поступали в стационар на фоне относительного благополучия, составила 17 умерших из 45 потерпевших (37,8 %).3.1.3.2 Острые субдуральные гематомыВсего исследовано 43 потерпевших из 121 наблюдения (35,5 %) с острымисубдуральными гематомами (ОСДГ). ОСДГ характеризовались клиническими иморфологическими проявлениями.
На томограммах визуализировалась жидкаякровь со свертками в субарахноидальном пространстве. При судебномедицинском исследовании выявлялась идентичная картина распределения крови под твердой мозговой оболочкой.99ОСДГ в 39 (90,7 %) случаях выявлялись в виде посттравматических участков, различного рода внутричерепными кровоизлияниями и отеком головногомозга. В наших исследованиях ОСДГ сочетались с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, в 4 (9,3 %) выявлен разрыв сосуда и тромб.Верификация источника кровотечения при ОСДГ проводилась лучевыми методами в ходе оперативного вмешательства, при судебно-медицинском исследовании трупов. Были установлены следующие источники кровотечения: в 32 (74,4 %)случаях – разрыв стенок пиальных сосудов, у 11 (25,6 %) пострадавших ― разрыввен, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки.
По локализации ОСДГ былавыявлена закономерность, которая зависела от места расположения поврежденногососуда: в средней черепной ямке ― в 27 (62,8 %) случаях, в области передней черепной ямки ― в 16 (37,2 %). Относительно вещества головного мозга в 22 (51,2 %)наблюдениях ОСДГ визуализировались в лобных или затылочных долях, причемограниченно, в 4 (9,3 %) наблюдениях ОСДГ выявлялась в области намета мозжечка. У 9 (20,9 %) пострадавших они локализовались в одном полушарии головного мозга и занимали его большую часть, у 8 (18,6 %) пострадавших ОСДГ выявлялись в различных полушариях (рисунок 3.19).абвРисунок 3.19 ― РКТ:га — ОСДГ справа, со значительным сдавлением вещества головного мозга, количествожидкой крови составило 240 мл,б, в — ОЭДГ лобно-височной области с дислокацией вещества головного мозга,г — трепанационное отверстие в области ОЭДГ височной областиМеханизм ОСДГ был следующий: ОСДГ локализовалась в 27 случаях(63,0 %) в местах удара, в 9 (21,0 %) – в местах противоударного воздействия, вместе удара и противоудара – у 7 (16,0 %) пострадавших.100У 21 (48,8 %) пострадавшего ОСДГ сочетались с подапоневротическимигематомами, которые у 8 (18,6 %) обследованных располагались в проекцииОСДГ, а у 14 (32,6 %) ― на удалении от нее.На томограммах в 15 случаях (34,9 %) отчетливо визуализировались ОСДГс переломом костей черепа.
Смещение желудочковой системы выявлено в 37 наблюдениях (86,1 %) и сопровождалось развитием дислокационной односторонней гидроцефалии с расширением диаметрально противоположного участка по отношению к гематоме. В момент поступления после травмы ОСДГ на томограммахвизуализировалась кровь (+60…+75 HU). При положительной динамике на 6–8 суткиОСДГ на томограммах просматривался прогресс в отношении гематом; они, как правило, уменьшались в объеме, а их плотность составляла 3545 HU.
Клиникоморфологическая картина ОЭДГ при объемном поражении была всегда неблагоприятной (таблицы 3.4–3.6).Распределение пострадавших в зависимости от метрических характеристикОСДГ представлено в таблице 3.6.Таблица 3.6 Распределение потерпевших в зависимости от метрическиххарактеристик ОСДГ на томограммах по объему и площадиГруппыОбъемПлощадьКоличество наблюдений1До 40 см330–50 мм211 (25,6 %)240–60 см3Более 90 см223 (53,4 %)360–90 см3180 см29 (21,0 %)Летальность при ОСДГ отмечена у 29 (67,4 %) пострадавших.
Наибольшаялетальность наблюдалась у 10 (23,3 %) пострадавших, поступивших в стационарв фазе грубой клинической декомпенсации. Летальность отмечена у 4 (9,3 %)пострадавших, поступивших в стационар в фазе умеренной клинической декомпенсации.3.1.3.3 Хронические субдуральные гематомыС судебно-медицинской точки хронические субдуральные гематомы (ХСДГ)наиболее интересны в связи с тем, что при обнаружении ХСДГ нет возможности ус-101тановить давность их образования, т.к.
они выявляются не сразу после травмы, авременной промежуток от событий до их выявления может составлять более месяца.Было обследовано 33 пострадавших с ХСДГ, которые характеризовались следующими морфологическими проявлениями: наличие свежей крови и «старых» сгустков крови в области разрыва патологически измененного сосуда. Среди 29 (87,9 %)пострадавших с ХСДГ в начальной зоне формирования свертка выявлялась кровьбуроватого цвета за счет отложений в ней гемосидерина, в 4 (12,1 %) наблюденияхвыявлены скопления крови в субдуральном пространстве (под твердой мозговойоболочкой) в области патологически измененных сосудов. С момента образованияформирование ХСДГ занимало в среднем 5 месяцев, а у 3 (9,0%) пострадавших ―до 12 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
