Диссертация (1173205), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Трехмерная реконструкция черепа позволяла изучать особенности повреждений костных структур с целью определения конструктивных особенностейтравмирующего предмета (рисунки 2.6 и 2.7).абРисунок 2.6 Трехмерная реконструкция компьютерно-томографического черепа(вид со стороны наружной поверхности и полости черепа). Визуализируется многооскольчатый перелом правой теменной, лобной костейРисунок 2.7 МСКТ при переломе костей свода черепа (стрелки).
Поперечная полосана трехмерной реконструкции соответствует артефакту на уровне несовпадения толщинысрезов (коллимация пучка 2,5 и 5,0 мм для свода и основания черепа, соответственно)65Усиление изображения повреждения, то есть визуализацию поврежденных сосудов и кровоизлияний, проводили посредством внутривенного болюсного введения с помощью автоматического инжектора рентгеноконтрастного вещества Ультравист®300 (Ultravist®300), выпускаемого фармацевтическимконцерном SCHERING AG (Германия), в дозах, рекомендованных для исследования головного мозга и сосудов (50×70 мл, в зависимости от возраста и массытела потерпевшего).Полное исследование головы состояло из 12–17 томографических срезов(в зависимости от толщины выделяемого слоя).На томограммах прицельно изучали признаки травматического отека мягкихпокровов головы (подапоневротические кровоизлияния, переломы костей черепа) итуловища (повреждения грудной клетки, внутренних органов, конечностей), которые позволяли точно оценить механизм, место и направление приложения травмирующей силы, уточнить механизм возникновения ударных и противоударных повреждений головного мозга и его оболочек.
Полученные на томограммах данные сопоставляли с результатами внешнего осмотра, традиционного рентгенологическогоисследования пациента, клиническими и морфологическими данными.Для уточнения размеров и характера травматического повреждения мы проводили томоденситометрию (послойное измерение плотности объекта исследования) с различными вариантами математических расчетов: гистограмма, профиль,размеры и объем очагов ушиба, гематом и пр.Оценку состояния средостения и мягких тканей грудной клетки мы проводили в «мягко-тканном окне», с центром на 50 HU и шириной 350 HU. В результате объект исследования визуализировался в сером цвете плотностью от –125 HU(50–350/2) до +225 HU (50+350/2).
Все ткани с плотностью ниже чем –125 HU, такие как легкое, выглядели черными, а ткани с плотностью выше +225 HU – белыми, при этом их внутренняя структура не дифференцировалась. Для исследованияпаренхимы легких применяли «легочное окно». При этом центр окна был снижендо –200 HU, а ширина увеличена (2000 HU), что позволяло лучше дифференцировать структуры лёгкого с низкой плотностью.66В ходе исследования методом РКТ мы применяли систему усредненныхзначений коэффициента абсорбции для оценки костной, соединительной, паренхиматозной ткани и новообразований различных областей нормальной и (или) патологически измененной костной ткани (таблица 2.7).Таблица 2.7 Коэффициент абсорбции для различных областей тканиОбъект измеренияСредостение и мягкие ткани грудной клетки,мышцы, сосуды и жировая тканьПаренхиматозные органы:легочная тканьH/Hounsfield, ед.
(HU)от +50 HU и шириной +350 HUот +90 до +10 Hширина (± 1000 HU)от +250 HU до -1450 HU(от 700 HU до ± 200 HU)щитовидная железаот +80 HU – до + 60 HUпеченьот +50 HU – до + 70 HUпочкаот +10 HU – до + 40 HUнадпочечникиот +7 HU – до + 25 HUКостное окно:костная губчатаякостная компактнаяот 250 HU – до +2250 HUот +230 HU – до +30 HUот +250 HU – до +1000 HUкости черепаот +75 HU до +85HUкостное окноот +300 HU и 1500 HUВодаот +0 HU – до ±5 HUКровь:от +5 HU – до +80 HUсвежая свернувшаяся кровьот +64 HU до +76 HUсвернувшаяся кровьот +10 HU до +80 HUТранссудатЭкссудат / выпотот +18 HU до +2 HUот +5 HU – до +30 HUВоздухдо −1000 HUЖировая и соединительная ткань:от +50 до −80жировая тканьот 100 до ±10соединительная тканьот 15 до ±6567Оценку исследования повреждений головного мозга проводили по методике, разработанной В.Н.
Корниенко с соавт. (1987) (таблица 2.8).Таблица 2.8 Величины плотности нормального мозга и егопатологических образований, типы ушибов головного мозгапо В.Н. Корниенко с соавт. (1987)Объект измерения, тип ушиба головного мозгаH/Hounsfield, ед. (HU)Вещество головного мозга сероеот +35 до +39Вещество головного мозга белоеот +30 до +33Спинномозговая жидкостьот +4 до +16Циркулирующая кровьот +30 до +44Свежая свернувшаяся кровьот +64 до +76Старая свернувшаяся кровьот +30 до +60Отек белого вещества мозгаот +18 до +25ВоздухЖировая тканьдо 1000от 90 до 70Ушиб I типа – зоны пониженной плотности вещества головного мозга+18-25Ушиб II типа – очаги контузионного повреждения мозга, проявляющиеся в одних случаях некомпактным расположениемвысокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности, в других – умеренным повышением плотностив очаге ушибадо 50Ушибы III типа зоны неоднородного повышения плотностимозгового вещества+64-76Ушибы IV типа – одиночные или множественные, массивные,округлой или овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности+64 до +76Для измерения желудочковой системы нами применялись значения церебровентрикулярных индексов (ЦВИ), полученных по методике В.Н.
Корниенкос соавт. (1987).Средние значения ЦВИ, полученные у здоровых пострадавших в возрастеот 16 до 60 лет, по данным авторов методики составляют: ЦВИ (1) а:б = 31,1 %,ЦВИ (2) в:г = 15,4 %.68При разделении пациентов в зависимости от РКТ-данных применяласьклассификация Marshall (таблица 2.9), которая делит обследованных на 6 видов(1-6). Оценка тяжести ушибов головного мозга по классификации Marshall основывается на КТ-признаках и позволяет прогнозировать исход лечения у пострадавших с острым травматическим повреждением головного мозга.Таблица 2.9 Классификация Marshall.ВидыПризнаки1 вид Диффузное повреждениеДиффузное повреждение: смещение срединных структур до 5 мм; цистерны2 вид основания мозга визуализируются; повреждения невысокой или смешаннойплотности более 25 см3Диффузное повреждение: смещение срединных структур до 5 мм; цистерны3 вид основания мозга компримированы или полностью не визуализируются; повреждения невысокой или смешанной плотности более 25 см34 видДиффузное повреждение: смещение срединных структур более 5 мм; повреждения невысокой или смешанной плотности более 25 см35 видУдаленное объемное поражение головного мозга: любое хирургически удаленное повреждение мозга6 видНеудаленное объемное поражение головного мозга: повреждение невысокойили смешанной плотности более 25 см3, хирургически не удаленноеДокументирование исследований в различных окнахПосле проведения исследования объекта полученные данные выводили намонитор.
При этом можно было вернуться и провести дополнительное, прицельное исследование в случаях незначительного объёма патологического измененияобъекта исследования. Визуализацию полученного изображения получали на 3-хносителях: СD, флеш-картах и пленке. Однако при обращении пострадавшего вклинику в частном порядке, ему зачастую выдавали снимок на пленке, что неспособствовало выявлению зоны «интереса», наиболее значимой в экспертныхцелях, т.к. она оставалась на носителе (жестком диске). Для полноценного объективного заключения необходимо было повторно запрашивать весь объём ин-69формации на носителе (СD, флеш-карта), время доставки истребованного материала увеличивало сроки проведения экспертизы.
Также следует всегда помнить, что технически на пленку в большинстве случаев нельзя перенести изображения во всех окнах.При исследовании полученных данных лучевыми методами применяли следующие технические приборы:1. Негатоскоп и лупа с увеличением до 5х.2. Персональный компьютер.3. Видеоадаптер, обеспечивающий режим True Color и разрешение 1152×864.4.
Сканер UMAX для сканирования негативных изображений (разрешение1200×1200 dpi).5. Графические редакторы: Photoshop CS и Corel PHOTO-PAINT 12 (в форматеTIFF и JPEG).6. Пакеты прикладных программ баз данных MedVIEWTM 5.0 (2002), eFilmWorkstationTM 1.9 (2004) и Philips DICOM Viewer R 2.5 1 Lever 20071214(для работы с растровыми изображениями в формате DICOM).При работе с растровыми изображениями томограмм (файлами в форматеDICOM) использовали базы данных MedVIEWTM 5.0 (2002), eFilm WorkstationTM1.9 (2004) и Philips DICOM Viewer R 2.5 1 Lever 2007214.Систематизированной обработке подвергали весь собранный архивныйматериал в формате DICOM, применяя традиционные методики исследования,также проводили реконструкцию срезов в 2 D – 3 D.
Томограммы, полученные напленке, переводили в электронный формат путем сканирования в форматы TIFF иJPEG и последующей обработки графическими редакторами Photoshop CS и CorelPHOTO-PAINT 12. Применение данной методики позволяло впоследствиипроизводить архивирование и обработку данных на носителях (СDR, DWR, флешкартах, на выносных жестких дисках).702.2.5 Статистическая обработка результатов исследованияСтатистическому анализу подвергли результаты клинических и лучевыхметодов исследований, выполненных 734 пострадавшим с верифицированными поморфологии механизма образования травматическими повреждениями различныхвидов сочетанных травм.При анализе количественных данных проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка.При проведении сравнений независимых выборок применяли t-критерийСтьюдента или U-критерий Манна–Уитни.
Для определения взаимосвязи междупеременными вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) иликоэффициент корреляции Пирсона (r). При анализе качественных данных проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия χ2 с поправкой Йейтса на непрерывность или точного двухстороннего критерия Фишера.Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался <0,05. Формирование базы данных и все расчеты производились с использованием программы IBM SPSS Statistics version 22 (лицензия от21.02.2018 г.).71ГЛАВА 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
