Диссертация (1173205), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГОМОЗГА, ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ МЕТОДАМИЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ НА ВСЕХ ЭТАПАХИССЛЕДОВАНИЯ, В ЧАСТНОСТИ ПРИ СЕКЦИОННОМИССЛЕДОВАНИИ В МОРГЕ3.1Клинико-томографические особенности черепно-мозговойтравмыДля анализа полученных данных и их систематизации нами были специально разработаны базы данных и программы для ЭВМ: Клинические и экспертно-диагностические данные, позволяющие устанавливать степень тяжести вреда здоровью потерпевших (живых лиц) в условиях дорожно-транспортных происшествий (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2014621075 от 01.09.2014 г.). Квалифицирующие клинико-морфологические признаки у потерпевших ссочетанной травмой по результатам компьютерной томографии (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2017620898 от14.08.2017 г.). Клинико-морфологические признаки, выявленные на компьютерных томограммах у потерпевших с сочетанной травмой (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2017621049 от 15.09.2017 г.). Программа установления морфологии повреждения костной ткани  ребер(Установление морфологии перелома ребер) (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016615653 от 26.05.2016 г.). Программа оценки физического развития (ПРОФЕССЕР) (свидетельство огосударственной регистрации программы для ЭВМ № 2016615486 от25.03.2016 г.).72 Программа дифференциально-диагностического определения механизматравматических переломов длинных трубчатых костей по морфологическимпризнакам, выявляемым как при судебно-медицинском исследовании живых лиц, так и трупа, в частности по компьютерным томограммам методомРКТ (ЭКСПЕРТ) (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016617607 от 08.07.2016 г.). Программа оценки качества оказания помощи хирургическим больным наоснове данных РКТ-обследования (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018663884 от 06.11.07.2016 г.).В 329 (44,8%) случаях из 734 наблюдений пострадавших с сочетанной травмой обнаружены раны в области головы.

Ушибленные раны выявлены в 125 случаях из 329 наблюдений (38,0 %), рвано-ушибленные с размозженными краями и отслоением от подлежащей костной ткани – в 204 случаях из 329 наблюдений (62,0%). Исследуемая раневая поверхность в области головы в 195 (59,3 %) случаях из329 наблюдений была с перемычками. Раны в 64 случаях из 329 наблюдений (19,5%) сопровождались переломами костной ткани черепа, при этом в 165 (22,5 %)случаях из 734 ― с повреждением оболочек и вещества головного мозга.

Применение метода РКТ включало 2 этапа: 1 этап  исследование всего тела, 2 этап прицельное или «сегментарное» исследование. При исследовании объекта в целомпроизводили послойное исследование тела и частей человека, при выявлении каких-либо изменений  прицельное или «сегментное» исследование.3.1.1 Сотрясение головного мозгаСотрясение головного мозга (СГМ)  клинический синдром, возникновение которого обусловлено повреждающим воздействием механической энергии на головной мозг, представляет собой наиболее легкую функционально обратимую форму ЧМТ (без разделения степени).

Нами было комплексно обследовано 41 пострадавший с клинически подтвержденным диагнозом СГМ(ЗЧМТ, СГМ).При оценке тяжести состояния нами принимались во внимание жалобы,анамнез (факт травмы), клинические неврологические проявления и обязательно73предшествующий травме неблагоприятный фон (заболевания центральной нервной системы, последствия ранее перенесенных ЧМТ и хронических интоксикаций).

Основные жалобы и клинические объективные признаки на моментвосстановления сознания у пострадавших с СГМ представлены на рисунке 3.1.5%3%8%10%0%6%10%9%10%5%6%11%11%6%головная боль, нередко носит пульсирующий характерголовокружениетошнотаоднократная рвотаобщая слабостьболи при движении глазных яблок, усиливающиеся при ярком свете и движении глазутрата сознания - от нескольких секунд до нескольких минутутрата сознания - от нескольких секунд до нескольких минутгипергидроз ладонейгипергидроз ладонейнарушение координационных проббыстрая утомляемость, вялость и сонливостьРисунок 3.1  Клинические симптомы СГМРеакция зрачков, бледность кожных покровов, колебания артериального давления, тахикардия при постановке диагноза СГМ нами не учитывались.

У 31 потерпевшего из 41 (75,6 %) на месте травматического воздействия обнаружены кровоподтеки мягких тканей головы, у 10 (24,4 %) потерпевших выявлены ушибленорваные раны, ограниченные, с подкожным отеком, вследствие подапоневротических кровоизлияний, окруженных плотным валиком отечной клетчатки, создаю-74щим внешнее сходство с вдавленным переломом свода черепа. Поясничный проколпроизводили с диагностической целью в лежачем положении не ранее 812 часовпосле травмы.

У всех исследуемых показатели цереброспинальной жидкости былив норме. Манометрическое давление жидкости было нормальным (120180 мм водяного столба), но у 6 (14,6 %) пациентов из 41 несколько повышенным (200 мм ибольше), при отсутствии признаков блокады подпаутинного пространства, определяемой осторожным сгибанием головы вперед и назад (проба Пуусепа).Вышеизложенная неврологическая симптоматика исчезала к концу первойнедели. Наличие 2–3 симптомов не позволяло нам диагностировать СГМ. Поэтому для экспертной оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшего требовалось наличие более 57 симптомов, установленных врачомспециалистом (нейрохирургом, неврологом) в динамике, желательно 23 раза впервые 58 дней от момента травмы, зафиксированных и представленных в медицинских документах на экспертное исследование.Следует заметить, что длительность расстройства здоровья во всех случаяхне превышала установленные клиницистами сроки утраты временной трудоспособности.Распределение пациентов с СГМ по категориям лёгкой ЧМТ представлено втаблице 3.1.

Согласно Национальным рекомендациям (2016) проведено исследование методом РКТ у пострадавших 2 и 3 категории легкой ЧМТ, т. е. в 23 (56,1%) случаях у пострадавших с СГМ.Таблица 3.1  Распределение пострадавших с СГМ по категориям лёгкойЧМТ на момент осмотра, n (%)Категория лёгкой ЧМТКоличество пациентов1 категория (оценка по шкале комы Глазго  15)18 (44,0 %)2 категория (оценка по шкале комы Глазго  15 +факторы риска)15 (36,0 %)3 категория (оценка по шкале комы Глазго  1314)8 (20,0 %)75В 18 (44,0 %) случаях существенных патологических изменений и отклонений от нормальной КТ-картины не было выявлено.Показатели внутрижелудочковых пространств и плотность серого и белоговещества головного мозга находилась в пределах нормы (+37…+42 НU и+30…+35 НU).Однако у 9 из 41 пострадавших (22,0 %) при РКТ отчетливо визуализировалось региональное сужение (до 812 мм) базальных и конвекситальных субарахноидальных борозд, а также умеренно выраженная атрофия головного мозга, которая сопровождалась расширением желудочковой системы.Умеренное расширение желудочковой системы отмечено у 14 (34,0 %) пострадавших с СГМ и нормальная величина желудочковой системы у исследованной нами группы – среди 18 (44,0 %) пострадавших.Полученные данные не позволяли провести объективную дифференцированную диагностику и установить связь между выявленным расширением базальных иконвекситальных субарахноидальных борозд и проявлением острого нарушенияциркуляции спинномозговой жидкости в подоболочечных пространствах.

Вероятнее всего, что указанные изменения могли быть обусловлены перенесенными впрошлом (до момента получения травмы) заболеваниями центральной нервнойсистемы, ЧМТ, хроническими интоксикациями, в частности алкоголизмом, токсикоманией и наркоманией (с учетом возраста и анамнеза потерпевших).Основным критерием для судебно-медицинской экспертной оценки степенипричиненного вреда здоровью при СГМ являлась длительность расстройства здоровья у каждого конкретного потерпевшего (эквивалентная длительности сохраняющейся объективной клинической неврологической симптоматики), которая внаших исследованиях превышала 21 день.

Поэтому следует иметь в виду, что основная часть черепно-мозговой травмы в виде сотрясения головного мозга в наших исследованиях была подтверждена у 41 пациента. Наличие объективной клинической и неврологической картины, а также превышение длительности пребывания пациентов в условиях стационара и (или) амбулаторно, подтвержденнойнеоднократным, динамическим обследованием и последующим наблюдением76врачами-специалистами, неврологом и нейрохирургом, квалифицировано как повлекшее вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройстваздоровья.После прохождения лечения у всех пациентов не выявлялись признаки утраты общей трудоспособности.Таким образом, ввиду отсутствия изменения желудочковых систем и достоверных дифференциально-диагностических признаков (данные РКТ) диагноз СГМможет быть обоснован только по клиническим данным (неврологическим, офтальмологическим, отоневрологическим статусами), установленным в динамике наблюдения за потерпевшими.

Однако для исключения более тяжелых форм ЧМТ целесообразно применять методы лучевой диагностики в динамике у пострадавших в остром периоде с учетом клинической и неврологической картины, при нормальныхпоказателях при первичном исследовании.3.1.2 Ушиб головного мозгаУшиб (контузия) головного мозга (УГМ) наблюдался у 288 пациентов и характеризовался очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести.УГМ сочетался с повреждением конечностей в 49 (17,0 %) случаях, травмами органов брюшной полости  в 15 (5,3 %) случаях, травмой грудной клетки  в 30 (10,5 %) случаях [196, 199, 227].Диагноз УГМ был установлен на основании комплексного клиникоморфологического исследования потерпевших и был поделен согласно степени тяжести на группы: УГМ легкой степени ― у 77 (26,7%); УГМ средней степени ― у57 (19,8%) пострадавших; УГМ тяжелой степени определен у 154 (53,5 %) пострадавших.

Характеристики

Список файлов диссертации