Диссертация (1173205), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Дифференцировать на томограммах УГМ III и IV типов не представлялось возможным, т.к. не выявлялосьчеткого визуализируемого различия. При УГМ тяжелой степени в 8,0 % (в 23 случаях из 288) выявлялось диффузное аксональное поражение вещества головногомозга (ДАП).При секционном и морфологическом исследовании головного мозга дляДАП выявлялась характерная триада симптомов: 1) диффузное повреждение аксонов нервных клеток; 2) очаговое повреждение мозолистого тела; 3) очаговоеповреждение орального отдела ствола головного мозга в его дорсолатеральномотделе, переходящее на ножку мозжечка.
Гистологическая картина ДАП на различных этапах его развития была характерной для данного вида повреждения головного мозга.В 3 случаях из 23 наблюдений (13,0 %) томографически визуализировалисьобъемные контузионные геморрагические очаги в мозолистом теле, сходные сочагами УГМ 3 и 4 типов. Незначительные мелкоточечные геморрагии выявлялись на 3 сутки при неоднократном исследовании лучевыми методами после получения травмы. Все исследованные нами пациенты выздоравливали.833.1.2.1 Ушиб головного мозга легкой степениУшиб головного мозга легкой степени (УГМЛС) в наших исследованияхвыявлен в 61 (79,0 %) случае из 77 наблюдений у потерпевших с ЧМТ. При механизме травмы от воздействия ТТП в условиях ДТП у 31 (40,0%) потерпевшего сУГМЛС очаги поражения по локализации на РКТ визуализировались в базальныхотделах лобных и височных долей.На томограммах УГМ ЛС нами были выявлены изменения плотности вещества головного мозга: в 51 (67,0 %) случае выявлен механизм образования его вместе контакта (травматического воздействия) ― в местах приложения силы, ввиде участков умеренного повышения или понижения плотности, в кортикальнойзоне конвекситальных отделов полушарий мозга, которые нередко сочетались с апоневротической гематомой.
На томограммах – ушиб мозга легкой степени, контузионное поражение II типа, которые были следствием прямой травмы черепа, сопровождающейся кровоизлиянием. У пациентов с анемией гематома выглядит менееплотной и даже может быть изоденсивна (равной плотности) (рисунок 3.6 а, б).абРисунок 3.6 УГМ ЛС. Ушиб 2 типа:а травмы черепа ушиб мозга, сопровождающийся кровоизлиянием;б субарахноидальное кровоизлияние при судебно-медицинском исследовании84На томограммах у 31 (40,0%) пациента выявлено повышение плотности вещества мозга в базальных отделах лобных и височных долей от +39 до +45 ЕД НU,соответствующее имеющейся очаговой лобно-височно-базальной симптоматике иперифокальное понижение плотности белого вещества (+20…+25 НU), связанноес отеком мозговой ткани (рисунок 3.6).
Точечные диапедезные кровоизлияния визуализировались на томограммах, выполненных без усиления, в 8 (10,0 %) случаях из 77 наблюдений. У 16 (20,7 %) потерпевших в возрасте от 60 до 79 лет обнаружены признаки умеренного расширения желудочковой системы и подоболочечных пространств (рисунок 3.7).26%нормальная величенажелудочковой системыобщее умеренное расширениежелудочковой системы60%14%общее умеренное сужениежелудочковой системыРисунок 3.7 Состояние желудочковой системы при УГМЛСОтсутствие увеличения объема мозга у 31 (33,6 %) потерпевшего с УГМЛСпозволило в отдельных наблюдениях выявить признаки снижения мозговой активности и умеренной атрофии мозга, сопровождающиеся расширением желудочковой системы и подоболочечных пространств.
Выявленные изменения соответствовали старческому возрасту и сопутствующему алкоголизму. Томоденситометрические изменения сочетались с понижением плотности лежащих выше слоев белоговещества в пределах от +28 до +25 ЕД НU.Признаки УГМЛС в 8 (10,0 %) случаях визуализировались в противоударнойзоне и сочетались с участками умеренного повышения и понижения (46 НU)плотности, локализующимися в корковой зоне, без костно-травматических повреждений в местах воздействия.
Очаги поражения УГМ I-II типов на томограммахрасполагались в 51 (67,0 %) случае в местах приложения силы, у 18 (23,0%) по-85страдавших как в местах ударного, так и противоположных травматическомувоздействию.Единственным морфологическим признаком травмы был отек вещества головного мозга.
Размеры отека вещества головного мозга не всегда можно былоспрогнозировать. Локальный отек при УГМЛС в 5 случаях (6,0 %) был изоплотным. Диагноз УГМЛС основывался на результатах РКТ, выполненных в динамике.Наиболее типичная КТ-картина контузионного поражения 1 типа приУГМЛС, наблюдаемая нами, представлена на рисунке 3.8 (а, б).абРисунок 3.8 МСКТ. УГМЛС: а) ушибы 1 типа, очаги ушиба мозга в правойлобной и правой затылочной долях; б) УГМ ЛС. Контузионное поражение 1 типа.Очаги ушиба мозга в левой лобной и правой затылочной доляхМорфологические признаки УГМЛС, визуализированные на томограммах,выявлялись в противоударной зоне в 8 случаях (10,0 %) и сочетались с участкамиумеренного повышения или понижения плотности (±4-6 НU) без костнотравматических повреждений в местах воздействия.Травма головы УГМ ЛС – сопровождается скудной клинической неврологической симптоматикой, а при исследовании лучевыми методами выявлялисьочаги ушибов 1 и 2 типов.
Особенность анатомо-томографического расположениятравматических очагов была следующая: 1 тип располагался в месте удара, занимал одну и (или) две доли (передней части височной и лобных долях). Очаги ушибов 2 типа выявлялись ассиметрично в теменной и затылочной областях как вместе удара, так и противоположно месту приложения силы.86Математическая обработка данных определила: при томографически выявленных травматических повреждениях костей черепа и изменениях желудочковойсистемы проявлялась средней силы положительная корреляционная связь(R=0,46, p=0,033). Отрицательная корреляционная связь (R=−0,39, р=0,045) выявлена по анатомо-томографическому расположению очагов УГМ по долям.У всех обследованных нами пациентов наблюдалась положительная динамика, смертельных исходов нами не выявлено.3.1.2.2 Ушиб головного мозга средней степениУшиб головного мозга средней степени (УГМСС) нами выявлен в 57 случаях из 288 наблюдений (19,8 %).
В 26 (45,6 %) случаях сочетался с повреждениямикостей лицевого черепа [перелом костей носа в 16 случаях (61,5 %); перелом скулового отростка в 4 случаях (15,4 %), перелом нижней челюсти в 2 случаях(7,7 %), перелом верхней челюсти в 4 случаях (15,4 %)].В 18 случаях из 57 наблюдений (31,6 %) УГМСС характеризовался контузионным поражением II-III типов, на томограммах они визуализировались очаговойзоны пониженной плотности (+18…+25 НU). Кроме того, выявлялись высокоплотные мелкие включения (свежие кровоизлияния) при плотности +60…+70 HU,а также участки умеренного гомогенного повышения плотности до +45…+50 HU.По механизму травматического воздействия УГМСС у 18 (31,6%) пострадавших локализовался в месте удара, у 19 (33,3 %) располагался ассиметрично(характерно для II типа) в месте удара и противоположно месту приложения силы, у 20 (35,1%) пострадавших ― в месте противоудара (характерно для III типа).
Особенностью расположения контузионных очагов в области противоударного воздействия была их локализация в полюсно-базальных отделах лобных ивисочных долей (см. рисунок 3.8 б).У 19 (33,3 %) пострадавших контузионные очаги УГМСС не имели топографо-морфологических особенностей, а также плотностных характерных признаков (КА). Для них были характерны ограниченность участка и быстрый регресс в результате лечебных мероприятий, направленных на дегидратацию вещества головного мозга (рисунок 3.9, а, б).87абРисунок 3.9 РКТ.
УГМСС:а локальное контузионное поражение 2 типа, очаг ушиба мозга в правой лобной доле, перифокальный отек мозговой ткани;б контузионное поражение 3 типа, локальный очаг ушиба мозга в правой лобной доле, перифокальный отек и деструкция мозговой ткани, умеренно выраженное сужение желудочков и конвекситальных субарахноидальных пространствВ 25 (44,0 %) случаях контузионные очаги в веществе головного мозга приУГМСС занимали площадь до 120–550 мм2, что соответствовало объему участкаповрежденной ткани головного мозга до 28 см3. Сразу после получения травмы игоспитализации потерпевших в стационар диагноз ЧМТ УГМСС был установлен у43 (76,0 %) потерпевших из 57 случаев.Состояние желудочковой системы мозга у пострадавших с УГМСС выглядело следующим образом: у 32 (56,0 %) пострадавших на томограммах визуализировались изменения желудочков мозга в виде расширения, у 12 (21,0 %) было выявлено их сужение, а среди 13 (23,0 %) обследованных изменений со стороны дислокации и смещения желудочков вещества головного мозга не было выявлено.В динамике у 2-х пациентов из 29 наблюдений (6,9 %) на томограммах выявлялись контузионные очаги, состоящие из свежих кровоизлияний (+60…+70HU), которые спустя две недели полностью рассасывались.У 15 пациентов из 29 наблюдений (51,7 %) выявились тотальные контузионные очаги и дислокационный синдром с сужением желудочковой системы ивыраженной клинической неврологической симптоматикой.88Количество, механизм образования травмы, локализация контузионных очаговв веществе головного мозга не всегда сопровождались отчетливой, специфическойклинико-морфологической и неврологической картиной.
При этом контузионныеочаги в веществе головного мозга, отчетливо визуализируемые на томограммах,располагались в противоположной стороне от места удара, зачастую были значительно больше, чем изменения, выявляемые в месте удара. В месте удара визуализировался локальный участок повышенной плотности (+60…+70 HU), при оперативных вмешательствах (трепанациях) выявлялись свежие кровоизлияния с незначительными сгустками крови.
При летальных исходах на секционном исследовании вместе удара выявлялся пораженный участок вещества головного мозга с массивныммелкоточечным кровоизлиянием и небольшими плотными свертками крови.Состояние желудочковой системы у потерпевших с УГМСС представленона рисунке 3.10.21%23%нормальная величинажелудочковой системыобщее умеренное расширениежелудочковой системыобщее резкое сужениежелудочковой системы56%Рисунок 3.10 Состояние желудочковой системы при УГМССПри данной форме ЧМТ гидроцефалия чаще носила смешанный характер наружная и внутренняя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
