Диссертация (1173205), страница 22

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 22)

Ушибы данного отдела позвоночника также требуют тщательного наблюдения и проведения диагностическихмероприятий, в частности осмотр врача-невролога, нейрохирурга и исследование135лучевыми методами, клинико-диагностические мероприятия (люмбальная пункция, спондилография, миелография) и др. При неоказании помощи данной категории пациентов летальный исход неизбежен вследствие развития паралича дыхательного центра и развития асфиксии.Лучевые методы позволяют прицельно исследовать весь шейно-грудной отдел позвоночника и потом провести прицельное исследование зон интереса.

Исследование в костном режиме выявляет костные повреждения, в мягкотканномрежиме позволяет выявить в области перелома CIV шейного позвонка отек спинного мозга и продолговатого мозга.В 8 (8,0 %) случаях на томограммах на уровне CICVII выявлен компрессионный перелом и двусторонний вывих и подвывих. Особенностью данного видаповреждений является то, что он зачастую сопровождаются поражением спинного мозга на уровне CICV грудных позвонков. Помимо этого, на томограммахвыявляется повреждение боковых рогов.

Данная травма сопровождается нарушением сердечной деятельности, требующей незамедлительного оказания своевременной, квалифицированной, специализированной помощи, т.к. вызываетрасстройства ритма сердечной деятельности и внезапную остановку сердца.Морфология механизма образования травматического повреждения грудногоотдела позвоночника на уровне (CICVII)  сдавление и чрезмерное резкое сгибание позвоночного столба.В 8 (8,0 %) наблюдениях выявлены двусторонний вывих и подвывих науровне CICVII.

Сдавленные переломы в грудном отделе на уровне CICVII сопровождались болезненностью при пальпации поврежденной области. В 4 (4,0 %)случаях выявлена положительная проба осевой нагрузки при ходьбе, сгибании ивращательных движениях позвоночника, в 52 (52,0 %) случаях  болезненность инапряженность длинных мышц спины. Среди 34 (34,0 %) потерпевших потерячувствительности, парез или паралич нижних конечностей, нарушение функцийтазовых органов свидетельствовали о повреждении спинного мозга.На томограммах визуализировались изменения в области переломов телпозвоночника  смещение, клиновидная деформация и боковая компрессия тел136позвонков. Причем боковая компрессия на томограммах всегда отчётливо визуализировалась в виде снижения высоты одной из половин тела позвонка.

Лучеваядиагностика переломов остистых и поперечных отростков в наших случаях затруднений не вызывала. При этом следует отметить, что рентгенологическая картина переломов отростков остается неизменной, т.к. каких-либо существенныхизменений со стороны костной структуры в области переломов в течение первыхсуток и до 15 суток не визуализировалось, а имелись четкие, ровные контуры. Кконцу 20 суток на томограммах в области перелома выявлялась сформированнаякостная мозоль. В исследованиях мы не выявили случаи, где бы на томограммахотчетливо визуализировались компрессионные повреждения позвонка, а именнокаудальные повреждения его пластинки.Изменения, выявленные при лучевом исследовании (РКТ) и визуализацииповреждений спинного мозга ниже VII грудного позвонка, в наших случаях не вызывали расстройства витальных функций организма, при этом прогноз во всех исследованных нами случаях был положительным.У 33 (33,0 %) пострадавших травматические повреждения грудной клеткисопровождались повреждением ее каркаса  переломами ребер.

Как следствиетравматического воздействия в области грудной клетки и внутренних органов,нами выявлена травма в области позвоночного столба с повреждением спинногомозга.Травма спинного мозга с повреждением грудного отдела позвоночника выявлялась у 12 (12,0 %) пациентов и сопровождалась кровотечением в заднее средостение. В 11 (11,0 %) случаях на томограммах обнаружены очаги повышеннойплотности, КА составлял 60–75 HU, что позволяло предположить наличие свежейкрови в забрюшинном пространстве.В 18,0 % случаев травма спинного мозга сопровождалась патологическистойкой неврологической симптоматикой в виде скованности мышц, нарушений функций органов таза и конечностей. Все это способствовало замедлениюкровотока и уменьшению объема циркулирующей крови  оттока крови, отектканей.137У 48 (48,0 %) пострадавших данной группы развилась необратимая фазагрубой клинической декомпенсации, характеризующаяся глубоким коматознымсостоянием с выраженными расстройствами жизненно важных функций и грубойстволовой симптоматикой, наступил летальный исход.Следует отметить, что определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в судебно-экспертной практике на всей территории РФ основывается на квалифицирующих признаках, предусмотренных пунктом 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г.

№ 194н«Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [12, 201, 205].3.3 Травма грудной клетки и животаБыли исследованы 80 пациентов с повреждениями грудной клетки, полученными в условиях ДТП. В 30 случаях из 80 наблюдений (37,5 %) грудные клеткиисследованы лучевыми методами прижизненно, до экспертизы трупа.

В 42 случаяхиз 80 наблюдений (52,5 %) исследование проведено по данным, полученным из архивных файлов в формате DICOM, произведенным в лечебных учреждениях сразупосле ДТП.Осмотр позволил нам выявить клинические симптомы методами перкуссии,аускультации, пальпации и установить следующую клиническую картину: в 76(95,0 %) случаях обращала на себя внимание поза полусидя; в 58 (72,5 %) случаяхпри опросе были жалобы на загрудинную боль, которая усиливалась при глубокомвдохе и выдохе; в 36 (45,0 %) случаях из 80 визуально выявлялся цианоз лица ичастое поверхностное дыхание с участием мышц грудной клетки; в 20 (25,0 %)случаях был характерен слабый пульс  60 ударов минуту и повышение артериального давления (от 150/100 мм рт.

ст.).При выявлении переломов грудной клетки (в околопозвоночной, лопаточной, задней, передней подмышечной, окологрудинной областях и позвоночнымлиниям) решающее и определяющее значение имеет укладка грудной клетки, локализация и характер переломов. Исследование костной патологии производили138традиционным рентгенологическим методом на рентгеновском аппарате РУМ 4 врежиме 60 мА; 110 кВ; 69 сек; фокусное расстояние 670 см.Послойное исследование лучевыми методами грудной клетки и (или) органов грудной полости (переломов ребер), травмы диафрагмы и просмотр полученных файлов в формате DICOM, в объемном изображении позволяет всесторонне изучить ребра в передне-задне-боковых проекциях вокруг оси, с возможностью установления механизма и выявления морфофункциональных признаков переломов.

Диагностическое применение лучевых методов, помимо выявления костной патологии, позволило детализировать структуру легочнойткани, уточнить локализацию патологических изменений легких и состоянийокружающих структур, выявить онкологическую патологию, ТЭЛА и др. (рисунок 3.45).абвгРисунок 3.45  Рентгенограмма легких при хроническом бронхите и бронхоэктазах.Определяются усиление и деформация легочного рисунка, признаки уплотнения стенокрасширенных бронхов (стрелки) (а); МСКТ при бронхоэктатической болезни ―трехмерная реконструкция бронхиального дерева (б, в, г)Динамическое наблюдение в течение 10 дней с применением метода РКТпозволило нам в 4 (5,0 %) случаях при ушибах грудной клетки выявить незначительные изменения мелкоточечных кровоизлияний легочной ткани, а также проследить ее обратное развитие.

У 10 потерпевших из 80 наблюдений (12,5 %) нарентгенограммах и томограммах визуализировались двусторонние переломы ребер с повреждением пристеночной плевры.Механизм образования переломов ребер в 64 (80,0 %) случаях был прямым,у 16 (20,0 %) пострадавших – непрямым.

В 60 (75,0 %) случаях из 80 наблюдений139в месте воздействия ― прогибание внутрь. При судебно-медицинском исследовании трупа при отсепаровке мягких тканей и выделении ребер на внутренней пластинке обнаруживали перелом в 64 (80,0 %) случаях, у 16 (20,0 %) пострадавшихнаружная костная пластинка осталась целой. В месте контакта травмирующегопредмета с ребром в 64 случаях были обнаружены морфологические признаки повреждения, из них: в 34 (53,1 %) случаях – разрушение, в 14 (21,9 %) ― смятие, в16 (25,0 %) ― переломы в месте приложения травмирующей силы в виде небольших дефектов костной ткани. При этом по краям дефектов были видны приподнятые плоские костные пластинки, которые у 10 (15,6 %) пострадавших наслаивались друг на друга (рисунок 3.46).Рисунок 3.46  Механизм образования переломов реберПри дополнительном изучении 56 случаев (70,0 %) переломов ребер быливыявлены другие морфологические признаки: в 26 случаях (46,4 %) края наружной пластинки были неровными, крупнозубчатыми, в 30 случаях (53,6 %) ― с отщеплениями и осколками.

Лучевыми методами нами были выявлены морфологические признаки, которые представлены в таблице 3.9.140Таблица 3.9  Морфологические признаки переломов ребер, выявляемыена томограммах при ударе и сдавленииПовреждение наружной костной пластинкеМорфология переломаУдарсдавлениеЛиния переломазигзагообразная, прямолинейнаяпрямолинейная и (или)волнообразнаяКрая переломакрупнозубчатые и (или) мелкозубчатыеровные и (или) мелкозубчатыеКрай одного из отломковИстонченне истонченПовреждение внутренней костной пластинкеЛиния переломазигзагообразная волнистаяровная или волнообразнаяКостные осколкиромбовидной формыне образуютсяПовреждения верхнего края ребраКостные осколкиотломки ромбовидной формы и(или) глубокие трещиныне образуютсяКрая переломовровные, поверхностные трещины не образуютсяПовреждение нижнего края ребраКрая переломовровные неглубокие трещиныне образуютсяВ наших исследованиях у 16 (20,0 %) пациентов выявлены сдавлениягрудной клетки (воздействие большой травмирующей силы) и множественныедвухсторонние двойные и тройные переломы: в местах контакта (приложения) силы  переломы прямые, а на протяжении  непрямые переломы.

Приприменении метода исследования РКТ у 40 (50,0 %) пациентов с травмой грудной клетки выявили разрывы купола диафрагмы с пролапсом внутренностейживота и разрывы пищевода, ушиб сердца (рисунок 3.47).141абРисунок 3.47  МСКТ. Исследование грудной клетки пациентки с сочетаннойтравмой, множественными переломами ребер и ключицы справа (а), ушибами легкогос наличием кровоизлияний, пневмоторакса, подкожной эмфиземы (б);в плевральной полости  дренаж, центральный венозный катетер,назогастральный зондПри секционном исследовании прямых переломов ребер выявлялись дифференциальные признаки: края переломов наружной костной пластинки были неровными, крупнозубчатыми, с поверхностным дефектом  выкрашиванием костного вещества.

Характеристики

Список файлов диссертации