Диссертация (1155066), страница 20
Текст из файла (страница 20)
80%респондентов находятся на терапии ПГС, 30% получают инсулинотерапию.Почти 30% имеют статус инвалидности (при этом около 18% имеютинвалидность 1 и 2 группы). Данные показатели играют существенную роль приопределениильготныхкатегорийгражданврамкахгражданскогоздравоохранения, а также влияют на порядок ЛО пациента.При этом по данным проведенного нами опроса экспертов-специалистов всреднем у 9% пациентов на момент выявления СД уже имеются поздниеосложнения заболевания.
По результатам социологического опроса у 48,5%респондентов имеются осложнения СД, распространенность которых средиопрошенных представлена в таблице 12.119Таблица 12 − Распространенность поздних осложнений СД средиреспондентовРаспространенность поданным социологическогоопроса (%)Распространенность поданным экспертногоопроса (%)Диабетическая полинейропатия27,943,9Диабетическая ангиопатия16,918,2Диабетическая ретинопатия12,619,0Диабетическая офтальмопатия8,28,8Диабетическая энцефалопатия8,225,1Диабетическая стопа6,411,9Диабетическая нефропатия4,913,5Диабетическая артропатия4,18,1Поздние осложнения СДВ свою очередь наличие осложнений СД приводит к увеличению какпрямых, так и непрямых затрат на оказание МП и ЛО.
При этом известно, чтоусредненные расходы при лечении СД 1 типа в основном связаны сфармакотерапией самого заболевания, в то время как для СД 2 типа значительнаядоля затрат, практически равная затратам на лекарственную терапию, связана сналичием осложнений СД [114]. Дополнительные экономические потери связаныи с ранней инвалидизацией трудоспособной категорий граждан [55]. Результатыпроведенного социологического опроса показали, что более 13% прикрепленныхк ВМО контингентов трудоспособного возраста уже имеют инвалидность.Более70%пациентовоцениваютсостояниесвоегоздоровьяпреимущественно как удовлетворительное. При этом 43% респондентов состоятна учете в поликлинике по месту жительства, 34,5% обладают статусомфедерального льготника, 16% регионального льготника.
Это в свою очередьдает полноценное право данным пациентам обеспечиваться ЛС в рамкахгражданского здравоохранения.ЛО по линии МО РФ получают более 80% рассматриваемых контингентов.Из их числа 14,4% являются в/сл, 1,8% − гражданами, призванными на военныесборы, 59,8% − офицерами, уволенными с военной службы; 24% − прапорщикамиили мичманами, уволенными с военной службы.120При этом было выявлено, что более 32% респондентов одновременнообеспечиваются ЛС как в рамках военного, так и гражданского здравоохранения,что напрямую обусловливает проблему дублирования предоставления льгот.Таким образом, медико-социальный и демографический портрет пациента сСД, имеющего право на ЛО по линии МО РФ выглядит следующим образом(рисунок 24): пенсионер МО РФ мужского пола, 60-летнего возраста, имеющийвысшее образование, с выслугой лет в льготном исчислении более 25,проживающий в семье и оценивающий свои жилищные условия и уровеньматериального благополучия, как средние.
При этом у пациента диагностированСД 2 типа, возраст постановки диагноза − 50 лет. Пациент имеет поздниеосложнения СД, получает терапию ПГС, при этом оценивает свое состояниездоровья как удовлетворительное. Обладает правом на ЛО за счет МО РФ, вместес тем имеет полис ОМС и относится к льготной категории граждан в рамкахгражданского здравоохранения.Возраст:Мужчина60 летПенсионерМО РФИмеет полисОМСДиагноз:СД 2 типаПроживает в семьеВозраст постановкидиагноза: 50 летСредний уровеньжилищных условийИмеет осложненияСДСредний уровеньматериальногоблагополучияОценивает своездоровье какудовлетворительноеТрудоустроенПолучает терапиюПГСИмеет высшееобразованиеВыслуга ≥ 25летОтносится к льготнойкатегории гражданПолучает ЛС за счетМО РФРисунок 24 − Медико-социальный и демографический портрет пациента сСД, имеющего право на ЛО по линии МО РФСоставленный медико-социальный и демографический портрет имеетважное значение при изучении ЛО пациентов с СД, а также при рассмотрении121проблемы дублирования предоставления льгот в рамках военного и гражданскогоздравоохранения.3.4 Проблемный анализ лекарственного обеспечения пациентов с сахарнымдиабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациямОсновываясь на результатах, полученных в ходе анализа нормативноправового регулирования и организации ЛО, анализа заболеваемости, медикоэкономического исследования ЛО, первоначально нами были выделены факторы,оказывающие влияние на возникновение проблем при обеспечении ЛС отдельныхкатегорий граждан, прикрепленных к ВМО, в рамках взаимодействия военного игражданского здравоохранения [44, 45, 48, 50, 57].
Непосредственно факторы ивызываемые ими проблемы представлены следующими положениями:− неравенствовразвитииикачествефедеральных,региональныхиведомственных правовых норм, приводящее к конфликту интересов иправовымколлизиям.Так,большоеколичествольготополучателейикатегорийный подход к их определению при некоторой «размытости»принципов, критериев и стандартов «адресного» предоставления социальныхгарантий влекут за собой ведомственную разобщенность и дублированиевыполнения сходных функций по ЛЛО, а также перекрестное финансированиеза счет средств бюджетов различного уровня;− наличие среди прикрепленных контингентов, обладающих правом набесплатное обеспечение ЛС за счет МО РФ при оказании МП в АУ, большогочисла льготных категорий граждан в рамках гражданского здравоохранения,что напрямую предопределяет дублирование ЛО;− противоречивостьполитикипоЛЛОввоенномигражданскомздравоохранении как фактор возникновения неравенства условий обеспеченияЛС отдельных категорий граждан;− интегрированность многих ВМО в гражданское здравоохранение (участвуют всистеме ОМС, являются уполномоченной медицинской организацией при ЛЛО122и т.д.).
При этом часто возникает ситуация, когда в одной ВМО пациентувыписывается рецепт на ЛС по федеральной льготе, обслуживание которогопредусмотрено в уполномоченных гражданских АО за счет федерального илирегионального бюджета, и одновременно рецепт на ЛС, обеспечение которогопроисходит за счет МО РФ;− отсутствие информационного обмена между военным и гражданскимздравоохранением. Отсутствуют регистры граждан, имеющих право на ЛЛО засчет МО РФ при оказании МП в АУ.
Кроме того, не предусмотрено внесениеприкрепленных к ВМО граждан в регистры лиц, страдающих определеннымизаболеваниями (например, пациенты с СД не заносятся в ГРСД).При анализе современного состояния ЛО со стороны непосредственносубъектов процесса ЛО (пациенты, врачи-специалисты) нами были выявленыосновные проблемы и определена степень их значимости путем примененияметода ранжирования при обработке результатов социологического и экспертногоопросов (таблица 13).Таблица 13 − Основные проблемы ЛО пациентов с СД в рамках ВЗ порезультатам СИПроблемаДефицит льготных ЛС (при ЛО за счет МОРФ)Проблема замены противодиабетических ЛПна их аналогиДефициторигинальныхлекарственныхпрепаратовОтсутствие школ обучения пациентов с СДТерриториальнаяудаленностьместпредоставлениямедицинскойилекарственной помощиНевозможность получения лекарственнойпомощи по месту службыРангЭкспертный опросэкспертовспециалистовРанг12,5253446Социологическийопрос пациентов с СД5612,5По представленным в таблице 13 данным видно, что мнения пациентов испециалистов по рассматриваемым вопросам значительно разошлись.
Дляпациентов основными проблемами являются дефицит льготных ЛС, в том числе123оригинальных ЛП, а также проблема замены ЛП на их аналоги. В свою очередь,эксперты-специалисты приоритетными проблемами считают территориальнуюудаленность мест предоставления медицинской и лекарственной помощи,невозможность получения пациентом лекарственной помощи по месту службы,дефицитльготныхпредполагалосьЛС.Приэтом, врассмотрениеходе экспертногопричинопросавозникновениятакжедефицитапротиводиабетических ЛП при ЛО за счет МО РФ, среди которых основнымивыступили: нерациональное расходование бюджетных средств, нерациональноепланирование закупок ЛП; недостаточное финансирование.
Кроме того,отдельными экспертами были отмечены такие причины, как неэффективноеуправление товарными запасами и ежегодное увеличение числа прикрепленных кВМО пациентов.Также был затронут вопрос доступности противодиабетических ЛП,котораябылаоцененапациентамииэкспертами-специалистамипреимущественно как низкая в военном и гражданском здравоохранении.Кроме того, в ходе экспертного опроса провизоров-организаторов былоустановлено, что 90,9% экспертов считают актуальной проблему дублированияЛО отдельных категорий граждан (в частности в/сл и пенсионеров МО РФ с СД)за счет военного и гражданского здравоохранения. В связи с чем данная проблемаболее подробно рассматривается нами далее.Определение числа пациентов-дублеров. При рассмотрении проблемыдублирования предоставления льгот, нами было определено, какая частьприкрепленных контингентов, ЛО которых осуществляется за счет МО РФ,одновременно обеспечиваются ПДС за счет других источников финансирования врамках гражданского здравоохранения: бесплатно по рецепту врача городскойполиклиники в рамках федеральной льготы; бесплатно по рецепту врачагородской поликлиники в рамках региональной льготы; со скидкой по рецептуврача городской поликлиники в рамках региональной льготы; за счет денежногоэквивалента части набора социальных услуг в рамках федеральной льготы(единовременная денежная выплата − ЕДВ); за счет собственных средств.124Результаты проведенного анализа представлены в виде комбинационной таблицы14, составленной на основе данных соответствующей таблицы сопряженности.На основании полученных результатов было выявлено 2 порядкадублирования ЛО в рамках военного и гражданского здравоохранения:–Дублирование ЛО I порядка – одновременное ЛО одногогражданина по линии МО РФ и за счет средств федерального (илирегионального) бюджетов в рамках гражданского здравоохранения.
В данномслучае возможно несколько вариантов дублирования: ЛО за счет МО РФ + ЛОв рамках федеральной льготы; ЛО за счет МО РФ + бесплатное ЛО в рамкахрегиональной льготы; ЛО за счет МО РФ + ЛО со скидкой в рамкахрегиональной льготы; ЛО за счет МО РФ + получение ЕДВ (таблица 14).–Дублирование ЛО II порядка − одновременное ЛО одногогражданина по линии МО РФ, а также за счет средств федерального ирегионального бюджетов в рамках гражданского здравоохранения. В данномслучае также возможно несколько вариантов дублирования: ЛО за счет МО РФ +ЛО в рамках федеральной льготы + бесплатное ЛО в рамках региональнойльготы; ЛО за счет МО РФ + ЛО в рамках федеральной льготы + ЛО со скидкой врамках региональной льготы; ЛО за счет МО РФ + бесплатное ЛО в рамкахрегиональной льготы + получение ЕДВ; ЛО за счет МО РФ + ЛО со скидкой врамках региональной льготы + получение ЕДВ (таблица 14).Таблица 14 − Дублирование ЛО I и II порядка в рамках военного игражданского здравоохраненияКатегории, обеспечивающиеся ЛС за счет МО РФ(ЛО МО РФ)Вариант дублирования1*2*3*4*Все% категорииДублирование ЛО I порядкаЛО за счет МО РФ + ЛО в рамках4,12,053,140,812,6федеральной льготыЛО за счет МО РФ + ЛО в рамках1,8−2,23,22,3федеральной льготы + ЛО за счетсобственных средствЛО за счет МО РФ + бесплатное ЛО в−−3,54,33,1рамках региональной льготыЛО за счет МО РФ + бесплатное ЛО в1,8−6,51,14,4125Вариант дублированияКатегории, обеспечивающиеся ЛС за счет МО РФ(ЛО МО РФ)1*2*3*4*Все% категориирамках региональной льготы + ЛО засчет собственных средствЛО за счет МО РФ + ЛО со скидкой в−−1,7−1,0рамках региональной льготыЛО за счет МО РФ + ЛО со скидкой в−−1,3−0,8рамках региональной льготы + ЛО засчет собственных средствЛО за счет МО РФ + получение ЕДВ3,6−0,95,42,3ЛО за счет МО РФ + получение ЕДВ +−−2,64,32,6ЛО за счет собственных средствИтого:11,3271,859,129,1Дублирование ЛО II порядкаЛО за счет МО РФ + ЛО в рамках−42,90,41,11,3федеральной льготы + бесплатное ЛО врамках региональной льготыЛО за счет МО РФ + ЛО в рамках−−0,4−0,3федеральной льготы + бесплатное ЛО врамках региональной льготы + ЛО засчет собственных средствЛО за счет МО РФ + ЛО в рамках−−−3,20,8федеральной льготы + ЛО со скидкой врамках региональной льготыЛО за счет МО РФ + бесплатное ЛО в−−0,9−0,5рамкахрегиональнойльготы+получение ЕДВЛО за счет МО РФ + бесплатное ЛО в−−0,4−0,3рамкахрегиональнойльготы+получение ЕДВ + ЛО за счетсобственных средствИтого:−42,92,14,33,2Всего:11,344,973,963,432,3ЛО за счет МО РФ + ЛО за счет53,614,332,926,934,1собственных средствЛО за счет МО РФ35,728,635,128,033,3*1 – В/сл; *2 − Гражданин, призванный на военные сборы; *3 − Офицер, уволенный с военнойслужбы; *4 − Прапорщик (мичман), уволенный с военной службы.При проведении СИ представляло интерес сравнить полученные в ходесоциологического опроса пациентов данные с результатами экспертного опросаэкспертов-специалистовиэкспертов-организаторов,которымпредлагалосьвыбрать определенный диапазон значений доли прикрепленных к ВМОпациентов, одновременно обеспечивающихся бесплатными (льготными) ЛП в126рамкахвоенногоигражданскогоздравоохранения.Дляформированияобобщенной оценки группы экспертов были использованы средние величиныинтервальных вариационных рядов (в данном случае мода и медиана).Экспертами-специалистамибылоотмечено,чточислодублеровпреимущественно находится в диапазоне 21−30% прикрепленных контингентов сСД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
