Диссертация (1155066), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Вгражданском здравоохранении в рамках оказания первичной медико-санитарнойпомощи предусмотрены мероприятия по профилактике, диагностике, лечениюэндокринныхзаболеванийисостояний,медицинскойреабилитации,формированию здорового образа жизни в соответствии с Приказом МЗ РФ от 12ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания МП взросломунаселению по профилю «эндокринология» [84].
Первичная медико-санитарнаяпомощьвучастковым,медицинскихврачоморганизацияхобщейпрактикиоказывается(семейнымврачом-терапевтомврачом)иврачом-эндокринологом, которые проводят диагностику с целью выявления СД, а также сцелью определения риска развития заболевания и его осложнений; разрабатываютплан мероприятий по профилактике СД и его осложнений; оказывают МП в АУна основе стандартов МП; при наличии медицинских показаний направляют98больных с риском развития эндокринных заболеваний и их осложнений наобследованиекврачам-эндокринологамотделенийэндокринологииилиэндокринологического центра; ведут учет и отбор пациентов, нуждающихся воказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, МП.Рисунок 19 − Порядок оказания медицинской и лекарственной помощипациентам с СД в военном и гражданском здравоохраненииОказание МП в АУ осуществляется с целью выявления признаковпоражения эндокринных органов, а также риска развития эндокринныхзаболеваний и их осложнений, в соответствии с установленными стандартами.Приотсутствиилабораторно-инструментальныхданных,подтверждающихналичие эндокринных заболеваний, пациенты, входящие в группы риска,регулярно не реже 1 раза в год наблюдаются врачом-терапевтом участковым иливрачом общей практики (семейным врачом) [84].Проблемы ранней диагностики СД приобретают особое значение и для ВСРФ.
Особенно эта проблема касается в/сл, проходящих военную службу поконтракту, на подготовку которых были затрачены значительные средства.99Запоздалая диагностика СД и его поздних осложнений приводит зачастую кограничению годности к военной службе.В настоящее время для решения вопроса годности к военной службеиспользуются экспертные критерии в соответствии с ПП РФ от 04 июля 2013 г. №565 «Об утверждении Положения о ВВЭ» (далее – Положение). В/сл с СДосвидетельствуются по статье 13 расписания болезней «Болезни эндокриннойсистемы и обмена веществ». В зависимости от степени тяжести заболевания,проходящему ВВЭ присваивается та или иная категория годности к военнойслужбе. В/сл признается не годным к военной службе только при тяжелой стадииСД, характеризующейся наличием поздних осложнений [83].Неизбежно возникают трудности в проведении ВВЭ для определениякатегории годности пациентов с СД легкой и средней степени тяжести.
Этосвязано с тем, что зачастую при легкой и средней стадиях СД 2 типа пациенты непредъявляют жалоб, и болезнь диагностируется случайно при проведенииуглубленного медицинского обследования (УМО) или в связи с проявлениемсосудистых осложнений диабета.При этом у в/сл определение уровня гликемии натощак, согласно стандартуУМО, проводится лишь после 40 лет. Кроме этого, при наличии толькопостпрандиальной гипергликемии и бессимптомного течения СД долгое времяостается недиагносцированным. Поэтому постановка диагноза может запаздыватьна 5−7 лет. Это приводит к несвоевременному началу терапии и развитиюсосудистыхосложнений.ВсоответствиисПоложениемпредусмотреноустановление легкой степени СД при уровне гликемии, не превышающем 8,9ммоль/л.
В то же время многочисленными исследованиями доказано, что стадиюи степень тяжести определяет не уровень гликемии, а наличие и стадия позднихосложнений диабета [177].В связи с опасностью гипергликемии в плане сосудистых осложнений длядиагностики СД ВОЗ в 1999 г. рекомендовала более чувствительные критерии,которые в настоящее время используются большинством стран мира [179, 168].
В2011г.ВОЗодобрилаиспользованиедлядиагностикиСДуровень100гликированного гемоглобина (HbA1c) с пороговым значением 6,5% и выше,обладающего рядом преимуществ перед другими тестами, в том числе за счетвысокого уровня корреляции с риском развития осложнений СД [168, 173].Следует отметить, что при оказании МП в АУ в ВМО пациент ненаправляется в эндокринологические центры и школы обучения больных СД. Этозначительно снижает эффективность лечения, а также повышает риск раннегоразвития осложнений [54]. Также в рамках ВЗ пациенты не заносятся врегиональные и федеральный регистры больных СД (рисунок 19).Таким образом, отсутствие четко сформулированных, соответствующихсовременнымтребованиямкритериевоценкистепенифункциональныхнарушений при освидетельствовании в/сл контрактной службы с СД являетсясущественной проблемой.
Анализ пригодности известных экспертных критериевСД позволил выделить ряд факторов, ограничивающих их возможности:затруднено объективное освидетельствование офицеров и прапорщиков с СДлегкой степени тяжести, так как принципы компенсации углеводного обменадиетой и максимальный уровень гликемии в качестве критериев явнонедостаточны; нет ясности в понимании вопроса в компенсации метаболическихнарушений [54, 125]. Таким образом, разработка дополнительных клиникоэкспертных критериев у в/сл контрактной службы с заболеванием СД, особенно 2типа, является достаточно актуальной в настоящее время.Неменееактуальнойзадачейявляетсяразработкамеханизмоввзаимодействия систем здравоохранения в части решения проблем самообученияпациентов с СД, что повысит эффективность и качество оказываемого лечения.Кроме того, способствовать рациональному планированию и использованиюсредств бюджета МО РФ позволит ведение регистра пациентов с СД в ВС РФ.1013.2 Медико-экономическое исследование лекарственного обеспеченияпациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинскиморганизациям3.2.1 Результаты анализа расходов военного здравоохранения налекарственное обеспечениеНами проанализированы данные отчетно-заявочных документов (ф.14/МЕД) за 2013−2015 гг.
о расходе и потребности в ПДС (рисунок 20).ПГСИНСУЛИНЫГОРМОНАЛЬНЫЕ ЛП1000009248190000763898000067374Тыс. руб.700006000067602643245400150000361824000030000200001310620738166521274119194167472055516607269141680522501100002013 год2014 годпотребностьрасходпотребностьрасходРасходпотребность02015 годРисунок 20 − Анализ данных о расходе и потребности в гормональныхпрепаратах в ВС РФМожно отметить, что доля ПДС составляет значительную часть в общемобъеме затрат на гормональные ЛП и увеличилась за анализируемый период на10%.102Расход за отчетный период на ПДС с 2013 по 2015 гг.
увеличился на 69% вденежном выражении. При этом наблюдается изменение структуры расходов(таблица 4).Таблица 4 − Анализ структуры и динамики расходов на ПДС в ВС РФ с2013 по 2015 гг.ПоказателиРасходы наПГС16747вес, 47Отчетный 2013 г.Тыс. руб.Удельный%Отчетный 2014 г.Тыс. руб.Удельный вес,%Отклонения от 2013 г. Тыс. руб.Темп прироста,%Отчетный 2015 г.Тыс. руб.Удельный вес,%Отклонения от 2014 г. Тыс. руб.Темп прироста,%Отклонения от 2013 г. Руб.Темп прироста,%Расходы наинсулины1919453Итого: общиерасходы на ПДС3594110026914621680538437201001016761-2388-127779224150642354366504100-22764-85-14451-86-37216-85-2503-15-16840-9-29437-82Сравнение фактического расхода ПДС с заявленным нормативом позволяетопределить уровень удовлетворения потребности в данной группе ЛС. Нами былиопределены коэффициенты удовлетворения потребности (Куп) в i-й группе ЛС.Результаты расчетов представлены в таблице 5.Куп ≥ 1 говорит обудовлетворении потребности.Таблица 5 − Коэффициенты удовлетворения потребности в ПДС в ВСРФ с 2013 по 2015 гг.ПоказателиК у п.
2013 г.К у п. 2014 г.К у п. 2015 г.ПГС0,811,620,1Инсулины1,150,820,09ПДС0,961,180,09В 2015 г. наблюдаются низкие значения коэффициентов удовлетворенияпотребности. Это может свидетельствовать о недостаточном финансировании ЛО103пациентов с СД в ВЗ. В условиях ограниченного финансирования и возросшейнагрузки на ВС РФ в связи с операцией в Сирии, нестабильностью на юго-востокеУкраины, часть средств МО РФ, в том числе выделенных на оказание МП и ЛО,перераспределяется в пользу наиболее приоритетных в данный момент временинаправлений. При этом финансирование ЛО отдельных категорий граждан сопределенными патологиями может быть сокращено.Таким образом, из представленных на рисунке 20 и в таблицах 4 и 5 данныхвидно, что потребность в финансовых ресурсах, заявленная на отчетные периодыносит достаточно формальный характер. Это говорит в том числе онеобходимости совершенствования системы определения потребности в ЛП всовременных экономических и политических условиях.Сравнительная оценка отчетно-заявочных документов (ф.
14/МЕД) на 2013–2015 гг. показала, что исполнение заявок часто расходится с их содержанием. Врамках военного и гражданского здравоохранения можно отметить существенныеразличия как по номенклатуре закупаемых ПДС, так и по выделяемомуфинансированию на ЛО пациентов с СД. В зависимости от номенклатурногосостава закупок затраты на фармакотерапию одного пациента могут варьироватьв несопоставимых диапазонах.Кроме того, нами была выявлена неравномерность распределения ресурсови обеспеченности ПДС прикрепленных контингентов, проживающих в различныхрегионах страны. Это в частности отображено на рисунке 21, где представленыданные о расходах на ПДС по ВО: западному ВО (ЗВО), центральному ВО (ЦВО),южному ВО (ЮВО), восточному ВО (ВВО).104Расходы (тыс. руб.)700006000050000400003000020000100000201320142015ВС РФ258473594161788ЗВО215473029457ЦВО104714942542ЮВО6222606912291ВВО310619875093Рисунок 21 – Динамика расходов ВЗ на ПДС по разным ВОРасходы на ЛО всегда соотносимы с заболеваемостью, поэтому нами былитакже рассчитаны расходы ВЗ на обеспечение ПДС одного прикрепленногопациента в год, что отражено на рисунке 22.1800016000Расходы (руб.)14000120001000080006000400020000201320142015ВС РФ413156877155ЗВО89252077959ЦВО345623805560ЮВО152831398115900ВВО422950255628Рисунок 22 – Расходы ВЗ на обеспечение ПДС одного прикрепленногопациента с СД в разных ВО105При этом нами была выявлена неравномерность распределения ресурсов иобеспеченности ПДС прикрепленных контингентов, проживающих в различныхрегионах страны.
Так, например, в ЮВО на протяжении всего анализируемогопериода на обеспечение одного пациента с СД тратится в 2−3 раза большеденежных средств, чем в других ВО. Такая ситуация требует более детальногоизучения, однако отчасти может объясняться тем, что ЮВО значительно усилен впериод с 2013 по 2016 год в связи с наращиванием мировой политическойнестабильности.В свою очередь, расходы на обеспечение ПДС при оказании МП в АУодного пациента с СД в рамках гражданского здравоохранения на 2015 год: попрограмме ДЛО-ОНЛС – от 9096 руб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
