Диссертация (1155066), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

В приложении 5 представлены образцы анкет для проведения СИ ЛОотдельныхкатегорийгражданврамкахвоенногоигражданскогоздравоохранения. В частности, приведены: анкета для пациентов (включает в себянесколько блоков вопросов: медико-социальный и демографический портретпациента; отношение к льготным категориям граждан; состояние болезни,самооценка здоровья, самоконтроль и терапия заболевания; ЛО в военном игражданском здравоохранении); анкета для экспертов-специалистов (включаетследующие группы вопросов: диагностика, тактика лечения и фармакотерапиязаболевания; характеристика прикрепленных контингентов с СД и определение63числа пациентов-дублеров; ЛО в военном и гражданском здравоохранении);анкета для экспертов-организаторов (включает следующие группы вопросов:проблема дублирования ЛО; последствия дублирования льгот; возможные путирешения проблемы дублировани льгот).Обработка и анализ полученных данных. Анализ данных осуществлялсянами с использованием компьютерной программы IBM SPSS Statistics 22.

Приэтом нами использовались алгоритмы применения процедур, приведенныеНаследовым А.Д. [62].Статистический анализ включал в себя применение методов описательнойстатистики, оценку нормальности распределений переменных. Для сравненияцентральных параметров групп использовались непараметрические методыстатистическогоанализа.Критическоезначениеуровнястатистическойзначимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05 (вотдельных случаях 0,01).Исследованиевзаимосвязимежупарамидискретныхкачественныхпризнаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности.Помимо оценок критерия хи-квадрат Пирсона (χ2) и достигнутого уровнястатистическойзначимостиэтогокритерия,вычислялисьотношенияправдоподобия или Likelihood ratio test (LR) и оценки интенсивности связианализируемых признаков, такие как коэффициент φ- и V-коэффициент Крамера,коэффициент сопряженности.

С целью преодоления проблемы множественныхсравнений применялась поправка Бонферрони. Относительно большие значениякритерия χ2 и малые значения р-уровня (р≤0,01) свидетельствовали о высокойстатистической значимости. О величине связи переменных для номинальныхданных судили по симметричным мерам − значениям показателей φ-и V-Крамера (значение от 0 до 0,3 включительно говорило о слабой силе связи; от 0,3до 0,69 – умеренной силе связи; от 0,7 до 1 – сильной силе связи).

Коэффициентсопряженности представляет собой основанную на статистике χ2 меру связипризнаков в таблице сопряженности, преимущество которого состоит в том, чтодиапазон его изменения находится в интервале от 0 до 1 (где 0 соответствует64случаю независимости признаков в таблице, а увеличение коэффициентапоказывает увеличение степени связи). LR – статистика согласия модели,эквивалентнаястатистикеχ2 Пирсонаприбольшихобъемахвыборки.Преимущество LR в том, что его можно разложить на части.Дляанализавзаимосвязимеждуоднимкачественнымпризнаком,выступающим в роли зависимого результирующего показателя и подмножествомколичественныхикачественныхпризнаков,использоваласьмодельлогистической регрессии (логит-регрессии) с пошаговым алгоритмом включенияпредикторов.

Метод математического моделирования с применением логитрегрессии позволяет оценить совместное влияние нескольких факторов назависимую переменную, принимающую два значения (в данном случае −обеспечивается ли пациент ЛС дополнительно за счет бюджета гражданскогоздравоохранения или нет). Выбранный метод также позволяет прогнозироватьвероятность события, находящуюся в пределах от 0 до 1 на основе известныхзначенийнезависимыхпредикторов.Вкачествепоследнихдопускаетсяиспользование категориальных (номинативных) переменных. При этом оценкойотносительного риска, связанного с действием фактора, является значениеэкспоненциального коэффициента уравнения логистической регрессии.Вероятность наступления события для некоторого случая рассчитываласьпо уравнению логит-регрессии:p  1 / 1  e   B1*X1  B2*X 2 ... Bn*X n  B0  ,где: X1,2,3…n(2)− значения независимых переменных, В0 – константа, В1,2,3…n –коэффициенты, расчет которых является задачей логит-регрессии.Среди методов представления экспертных оценок были использованы [39]: Группировка − исследуемое множество разбивалось на несколько классов, иэксперт последовательно относил предлагаемые объекты к одному из классов,внутри каждого из которых объекты считались равнопредпочтительными.При использовании группировки как метода представления результатовэкспертного опроса для формирования обобщенной оценки группы экспертовбыли использованы средние величины интервальных вариационных рядов: мода и65медиана. Балльное оценивание − каждому элементу исследуемого множества ставился всоответствие балл, заданный по заранее известным экспертам и неизменнымправилам.

Балльные оценки выбирали по специальной шкале (былаиспользована пятибалльная шкала). Затем рассчитывали средние баллы ирассматривалиихкакобобщенныеитоговыеоценки,выставленныеколлективом опрошенных экспертов.При использовании балльного оценивания для формирования обобщеннойоценки группы экспертов рассчитывались следующие оценочные показатели:общаясуммабаллов,средняясредневзвешенная оценкабалльнаяоценкаобъектаэкспертизы,объекта экспертизы с учетом компетентностиэкспертов, стандартное отклонение, дисперсия, коэффициент вариации.Средневзвешенная оценка объекта экспертизы с учетом компетентностиэкспертов была определена нами по формуле:nxi q xj 1qij,ni 1где:j(3)j средневзвешенная оценка объекта экспертизы с учетомкомпетентности экспертов; балльная оценка объекта экспертизы, данная j-мэкспертом; qj  коэффициент компетентностиj-го эксперта (компетентностьэксперта (%K), выраженная в долях); n – число экспертов.Для количественной оценки согласованности мнений экспертов по каждомуобъекту экспертизы использовали коэффициент вариации:*100 (%),где: коэффициент вариации объекта экспертизы;объекта экспертизы;(4) дисперсия средневзвешенная бальная оценка i-го объектаэкспертизы.При этом дисперсию каждого объекта экспертизы определяли по формуле:6621 nn  1 j 1x  x  , взвешенная дисперсия;где:2ij(5)i индивидуальное значение каждой средняя величина варианты.варианты;Согласованность мнений экспертов считалась хорошей, если коэффициентвариации не превышал 25%.Основной целью при обработке экспертных оценок являлась проверка ихсогласованности и усреднение мнений экспертов внутри согласованной группы(оценка обобщенного мнения экспертной группы).В процессе анализа данных экспертной оценки степень согласованностимнений экспертов определялась нами по коэффициенту конкордации Кендалла, сиспользованием формулы:W12S,n (m 3  m)(6)2где: W − коэффициент конкордации Кендалла; n − число экспертов; m −число анализируемых факторов; S − сумма квадратов разностей (отклонений),рассчитываемая по формуле:m  n1S    xij  n(m  1) ,2i 1  j 1где:nxj 1ij(7)− сумма оценок по каждому фактору, полученная от всехэкспертов.При W=0 согласованность мнений экспертов отсутствует, а при W=1 −согласованность полная.

Обычно считается, что согласованность вполнедостаточна, если W≥0,5.Дляподтверждениясогласованностиэкспертов,рассчитаннойпокоэффициенту конкордации, определялся критерий χ2 по формуле:χ2 = W × m (n -1),(8)Таким образом, на основе разработанной программы СИ нами былиполучены достоверные данные о проблеме ЛО пациентов с СД, прикрепленных к67ВМО, а также ее оценка с точки зрения компетентных специалистов в рамкахвзаимодействия военного и гражданского здравоохранения.

Результаты обработкиполученных данных были нами использованы для последующего изучениярассматриваемойпроблемыидляобоснованияосновныхнаправленийоптимизации ЛО пациентов с СД в ВЗ.2.3 Методические подходы к анализу заболеваемости сахарным диабетомприкрепленных контингентов в военном здравоохраненииВ настоящее время вопросы заболеваемости СД прикрепленных к ВМОконтингентов в РФ изучены недостаточно, что и предопределило необходимостьих рассмотрения. В качестве источника данных о пациентах с СД в ВС РФиспользовались данные отчетов военной поликлиники ВС РФ по форме 2/МЕД,медицинских отчетов о состоянии здоровья личного состава и деятельностимедицинской службы ВС РФ по форме 3/МЕД, медицинских отчетов о работелечебных учреждений ВС РФ по форме 4/МЕД за 2013–2015 гг. (образцынекоторыхразделовперечисленныхмедицинскихотчетовприведенывприложении 6). При этом показатели заболеваемости рассчитывались для 3выделенныхгруппприкрепленныхконтингентов:всеприкрепленныеконтингенты; все, кроме в/сл; в/сл по контракту.

Данные группы были выделены всвязи с тем, что среди всех категорий прикрепленных контингентов около 85%пациентов с СД представлено не являющимися в/сл контингентами, 11% – в/сл поконтракту.На основании имеющихся данных нами были рассчитаныобщаязаболеваемость(пообращаемости)на1000человекпервичная иизчислаприкрепленных контингентов по следующим формулам:АСД=(аСД*1000)/с,(9)ВСД=(bСД*1000)/с,(10)68где: АСД − первичная заболеваемость СД (по обращаемости) на 1000человек из числа прикрепленных на медицинское обеспечение контингентов; ВСД− общая заболеваемость СД (по обращаемости) на 1000 человек из числаприкрепленных на медицинское обеспечение контингентов; а − число первичныхобращений по СД, впервые выявленного в данном отчетном году; b – общеечисло обращений по СД в данном отчетном году; с − среднегодовая численностьприкрепленных на медицинское обеспечение контингентов.Кроме того, был определен уровень госпитализированной заболеваемостиСД (на 1000 человек из числа прикрепленных на медицинское обеспечениеконтингентов) по следующей формуле:НСД=(hСД*1000)/с,(11)где: НСД – уровень госпитализации по поводу СД на 1000 человек из числаприкрепленных на медицинское обеспечение контингентов; hСД − числогоспитализированных по поводу СД в данном отчетном году; с − среднегодоваячисленность прикрепленных на медицинское обеспечение контингентов.Также были определены показатели структуры госпитализированнойзаболеваемости СД по видам госпитализации (в плановом порядке и понеотложным показаниям) по следующим формулам:НСД = (hСД*100)/сh ,(12)где: HСД – доля (%) госпитализированных по поводу СД от общего числагоспитализированных в данном отчетном; hСД − число госпитализированных поповоду СД в данном отчетном году; сh – общая численность госпитализированныхв данном отчетном году.НпланСД = (hпланСД *100)/ hСД,(13)где: HпланСД – доля (%) госпитализированных в плановом порядке по поводуСД от общего числа госпитализированных по поводу СД в данном отчетном;hпланСД − число госпитализированных в плановом порядке по поводу СД в данномотчетном году; hСД − число госпитализированных по поводу СД в данномотчетном году.69НнеотлСД = (hнеотлСД *100)/ hСД,(14)где: HнеотлСД – доля (%) госпитализированных по неотложным показаниямпо поводу СД от общего числа госпитализированных по поводу СД в данномотчетном; hнеотлСД − число госпитализированных по неотложным показаниям поповоду СД в данном отчетном году; hСД − число госпитализированных по поводуСД в данном отчетном году.Показатели структуры госпитализации в плановом порядке по поводу СД(поступление пациента из военной части, из военной поликлиники, из другоголечебного учреждения рассчитывались по следующим формулам:НпланСДв/ч = (hСДв/ч *100)/ hпланСД,(15)где: HпланСДв/ч – доля (%) поступивших на госпитализацию из военной частив плановом порядке по поводу СД от общего числа госпитализированных поповоду СД в плановом порядке в данном отчетном; hСДв/ч − число поступивших нагоспитализацию из военной части в плановом порядке по поводу СД в данномотчетном году; hпланСД − число госпитализированных в плановом порядке поповоду СД в данном отчетном году.НпланСДв/п = (hСДв/п *100)/ hпланСД,(16)где: HпланСДв/п – доля (%) поступивших на госпитализацию по направлениюиз военной поликлиники в плановом порядке по поводу СД от общего числагоспитализированных по поводу СД в плановом порядке в данном отчетном; hСДв/п− число поступивших на госпитализацию по направлению из военнойполиклиники в плановом порядке по поводу СД в данном отчетном году; hпланСД −число госпитализированных в плановом порядке по поводу СД в данномотчетном году.НпланСДдр = (hСДдр *100)/ hпланСД,(17)где: HпланСДдр – доля (%) поступивших на госпитализацию по направлениюиз других лечебных учреждений в плановом порядке по поводу СД от общегочисла госпитализированных по поводу СД в плановом порядке в данном70отчетном; hСДдр − число поступивших на госпитализацию по направлению издругих лечебных учреждений в плановом порядке по поводу СД в данномотчетном году; hпланСД − число госпитализированных в плановом порядке поповоду СД в данном отчетном году.На основании вышеизложенного нами был проведен сравнительный анализпоказателей заболеваемости СД и оценка ее динамики за 2013−2015 гг.,представленный в главе 3 (раздел 3.1) диссертационного исследования.2.4 Методические подходы к проведению медико-экономическогоисследования лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом,прикрепленных к военно-медицинским организациямВ рамках изучения ЛО пациентов с СД, прикрепленных к ВМО, намипредусматривалось проведение медико-экономического исследования.Медико-экономическое исследование определено нами как совокупностьметодов формирования и обработки данных о финансовой деятельности ВМО(медицинской службы – если рассматривать шире), позволяющих обеспечитьдостоверную оценку результатов их работы, выявить пути рационализациииспользования ресурсов и повышения эффективности деятельности.

Характеристики

Список файлов диссертации