Диссертация (1155066), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При невозможности получениянеобходимой МП в ВМО за указанными гражданами остается право на получениеМП,включаяЛО,вмедицинскихорганизацияхгосударственнойимуниципальной систем здравоохранения за счет бюджетных ассигнованийфедерального бюджета, предусмотренных на эти цели МО РФ [68, 69, 85].33Рисунок 3 – Схема организации ЛО в/сл и пенсионеров МО РФ на основерезультатов анализа нормативного правового регулированияРасходы организаций здравоохранения на оказание МП в/сл и пенсионерамМО РФ возмещаются территориальным органом МО РФ по тарифам,действующим на территории соответствующего субъекта РФ (в организацииздравоохранения) на момент оказания МП, в соответствии с договором,заключенным между территориальным органом МО РФ и организациейздравоохранения.
При этом, как отмечалось выше, порядок обеспечения в/сл ипенсионеров МО РФ ЛП в ФО гражданского здравоохранения детально непроработан, а правила возмещения медицинским организациям государственнойи муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание МП содержатнеясности изложения и противоречия в интерпретации.В/сл не подлежат ОМС и не обладают полисом ОМС [70]. Граждане,уволенные с военной службы, имеют право на МП в медицинских организацияхгосударственной или муниципальной систем здравоохранения и подлежат ОМС всоответствии с ЗиНПА РФ [69, 70].
Таким образом, застрахованный пенсионер34МО РФ с СД имеет право обращения за МП в медицинские организациигосударственной и муниципальной систем здравоохранения, где он можетреализовать также свое право на участие в региональной программе (за счетналичия категореобразующей нозологии) и в некоторых случаях в федеральнойпрограмме ЛЛО при наличии определенного социального статуса.Практическая реализация установленных правовых и организационныхнорм ЛО пациентов с СД в РФ в современных условиях показывает, что для ВЗобеспечение ЛП в/сл является обязанностью.
В свою очередь право военногопенсионера с СД на ЛО МО РФ может реализовать, а может и не реализовать приопределенных условиях.Несмотря на сформированные целостные системы ЛО в военном игражданском здравоохранении, реализация их на практике выявляет главныйнедостаток отсутствие взаимодействия между ними в части ЛЛО. Каждыйучастник (военное и гражданское здравоохранение) обособлено ведет своюполитику в области оказания лекарственной помощи. Вместе с тем, в настоящеевремя ВМО так или иначе внедрены в гражданскую систему здравоохранения нарегиональном уровне (работают в системе ОМС, некоторые включены впрограмму ОНЛС как уполномоченная медицинская организация и т.д.).
При этомнеучитываетсяпотребностьвзаимодействиявоенногоигражданскогоздравоохранения в части ЛО отдельных категорий граждан. Так, например,оказывается допустимой ситуация, когда в одной ВМО пациенту выписываетсярецепт на ЛП по региональной льготе, обслуживание которого предусмотрено вуполномоченных гражданских АО за счет бюджета субъекта РФ, а также рецептна ЛП, обеспечение которого происходит за счет МО РФ.Таким образом, большое количество льготополучателей и категорийныйподход к их определению при некоторой «размытости» принципов, критериев истандартов «адресного» предоставления социальных гарантий влекут за собойведомственную разобщенность и дублирование выполнения сходных функций вчасти ЛЛО, а также перекрестное финансирование за счет средств бюджетовразных уровней, что негативно сказывается на общем состоянии бюджета страны35[49, 119]. При этом дублирование льгот нарушает принцип солидарного равенствавозможностей граждан в адекватном ЛО по показателю экономическойдоступности.
Оптимизация системы ЛЛО и сокращение соответствующихбюджетных расходов, в том числе и МО РФ, возможно только при рациональномразграничении полномочий систем гражданского и ВЗ, а также соблюденииустановленного порядка финансирования ЛО каждого пациента [49, 136, 141].1.4 Сравнительная характеристика фармакотерапии пациентов с сахарнымдиабетом в военном и гражданском здравоохраненииВ настоящее наиболее актуализированные и современные рекомендации полечениюСД1и2типапредставленывруководстве«Алгоритмыспециализированной МП больным СД» (далее – Алгоритмы МП).
По состояниюна 2016 г. действует 8-е издание. В Алгоритмах МП отражены основные подходык лечению и фармакотерапии СД 1 и 2 типа, рассматриваются вопросы обученияпациентов, тактики лечения острых и хронических осложнений СД. В частности,вруководствемеждународныхприведенахарактеристиканепатентованныхисчерпывающегонаименований(МНН)количестваиторговыхнаименований (ТН) ПДС, зарегистрированных на территории РФ.
Однакоруководство носит лишь рекомендательный характер.В соответствии с частью 1 статьи 37 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Обосновах охраны здоровья граждан в РФ», вступившей в силу с 1 января 2013 г.,МП на территории РФ организуется и оказывается в соответствии с порядкамиоказанияМП,обязательнымидляисполнениявсемимедицинскимиорганизациями, а также на основе стандартов МП [72]. Таким образом, стандартможно определить, как официальный документ, принятый МЗ РФ, которыйопределяет совокупность медицинских услуг, ЛС для медицинского применения,медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании МПпациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степенитяжести.
Стандарт предназначен для обязательного исполнения в системе36здравоохранения при реализации программ государственных гарантий оказаниягражданам МП.В силу значимости проблемы СД в РФ вопросы организации существующихвидовМП(первичнаямедико-санитарная,специализированная,скорая,паллиативная) в определенных условиях (вне медицинской организации,амбулаторно, стационарно, в условиях дневного стационара) и форме (экстренная,неотложная,плановая),атакжесоблюденияправилееоказаниярегламентированы рядом порядков и стандартов, представленных в таблице 2приложения 1. При этом требования, представленные в перечисленных НПА,являются актуальными как для гражданского, так и для ВЗ [55].Несмотря на то, что стандарты выполняют регулирующую функцию иконтролируют рациональность расходования бюджетных средств, представленныйсостав фармакотерапии актуализируется в соответствии с современнымитребованиями с недостаточной частотой (или вовсе не обновляется и неперерабатывается) [121].Кроме того, значительное влияние на состав фармакотерапии в рамкахвоенного и гражданского здравоохранения оказывает перечень жизненнонеобходимых и важнейших ЛП (ЖНВЛП) (жизненно необходимых и важнейшихЛС(ЖНВЛС)до2011г.),утверждаемыйПравительствомРФдлягосударственного регулирования цен в целях повышения доступности ЛС длянаселения и медицинских организаций.
Перечень содержит список ЛС под МННи охватывает практически все виды МП, предоставляемой гражданам РФ в рамкахгосударственных гарантий. Также перечень ЖНВЛП служит основой дляразработки региональных перечней субъектов РФ и формулярных перечней ЛСмедицинских организаций, в том числе и военно-медицинских [81].В условиях интенсивно развивающегося отечественного фармацевтическогорынка происходит постоянное расширение и обновление номенклатуры ЛС (в томчисле ПДС), имеющих государственную регистрацию.
Вместе с тем, финансовыевозможностигосударственногобюджетаограничиваютвыборЛСдлямедицинской службы ВС РФ в связи с их высокой стоимостью [17, 34, 59]. При37этом ключевым инструментом в регулировании ЛО в ВЗ является формулярнаясистема. В настоящее время действует Формуляр ЛС медицинской службы ВСРФ (далее – Формуляр ЛС) 5-го издания, устанавливающий перечень ЛС,обеспечивающих приоритетные потребности ВЗ, и предназначенный длярегулирования ЛО ВМО и подразделений ВС РФ, а также для определенияноменклатуры ЛС при организации и проведении закупок [17, 18, 34, 128].Однако следует отметить, что условия оказания МП пациентам с СДдолжны быть соотносимы в военном и гражданском здравоохранении. В связи сэтим, для оценки степени гармонизации условий нами была проведенасравнительная характеристика состава фармакотерапии СД 1 и 2 типа взрослыхпациентов (при наличии и отсутствии у пациента осложнений заболевания) приоказании различных видов МП.Сравнительная характеристика состава фармакотерапии СД 1 типа,представленного в Формуляре ЛС, перечне ЖНВЛП, Алгоритмах МП,утвержденном приказом МЗ и социального развития (Минздравсоцразвития) РФот 20 ноября 2006 г.
№ 766 стандарте МП больным с СД при оказанииспециализированной помощи (модель пациента с СД 1 типа) (далее – Стандарт766), утвержденном приказом МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1552н стандартеспециализированной МП при инсулинзависимом СД (далее − Стандарт 1552),отображена в таблице 1 приложения 3 [2, 81, 87, 95, 128]. При этом следуетотметить, что в Алгоритмах МП подробно представлена только номенклатураприменяемых при СД 1 типа препаратов инсулина, содержащая 13 МНН, включаяинсулины сверхдлительного действия и их аналоги для инъекционного введения.Тогда как в Стандарте 766 представлен перечень ЛП для медицинскогоприменения, включающий следующие группы препаратов: препараты длялечения СД; гормоны поджелудочной железы; препараты, влияющие накроветворение и кровь (плазмозамещающие и перфузионные растворы);препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС)(диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты,влиющие на ренин-ангиотензиновую систему, гиполипидемические препараты);38гормоны поджелудочной железы; витамины.
Стандарт 766 от 2006 г. содержитвсего 28 МНН, из которых только 7 МНН препаратов инсулина. 24 МНН (86%) из28 входят в перечень ЖНВЛП, столько же включено и в Формуляр ЛС. ПомимопредставленныхвСтандарте766ЛС,вСтандарт1552включеныантибактериальные препараты для системного назначения и анальгетики.Стандарт1552от2012 г.содержитнаиболееполныйпереченьЛС,представленный 57 МНН (включая 7 МНН препаратов инсулина).
При этомтолько 32 МНН (56%) из 57 входят в перечень ЖНВЛП; 37 МНН (65%) из 57включено в Формуляр ЛС.Рассматривая возможности фармакотерапии СД 1 типа без осложнений вВС РФ, можно отметить, что Формуляр включает перечень ЛС, достаточных дляоказания специализированной МП в стационарных условиях в полном объеме.При этом значительная часть (76%) рассматриваемой номенклатуры ЛС включенав перечень ЖНВЛП, что подтверждает ее экономическую обоснованность.Результаты сравнительной характеристики состава фармакотерапии СД 2типа без осложнений при оказании МП в амбулаторных и стационарныхусловиях, включенного в Формуляр ЛС, перечень ЖНВЛП, Алгоритмы МП,Стандарт 766 (модель пациента с СД 2 типа без осложнений), утвержденныйприказом Минздрава России от 28 декабря 2012 г.
№ 1581н стандарт первичноймедико-санитарной помощи при инсулиннезависимом СД (далее – Стандарт1581), представлены в таблице 2 приложения 3 [2, 81, 87, 90, 128]. В АлгоритмахМП подробно представлена номенклатура применяемых при СД 2 типа ПДС,содержащая 13 МНН препаратов инсулина, 31 МНН других сахароснижающихпрепаратов. Стандарт 766 включает перечень, содержащий помимо ПДСследующие группы ЛП, необходимых для оказания специализированной МПпациентам с СД 2 типа без осложнений в стационарных условиях: гормоныподжелудочной железы; препараты для лечения заболеваний ССС (диуретики,бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты, влиющие наренин-ангиотензиновую систему, гиполипидемические препараты); витамины.Стандарт 766 содержит перечень ЛС, представленный 40 МНН, включая 9 МНН39препаратов инсулина, 10 МНН других сахароснижающих ЛП. При этом 29 МНН(73%) из 40 входят в перечень ЖНВЛП; 31 МНН (78%) из 40 включено вФормуляр ЛС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
