Диссертация (1155066), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

Групповая оценка экспертов-провизоров по рассматриваемому вопросусоответствует диапазону 31−40%. Полученные результаты в целом подтверждаютданные социологического опроса пациентов − 32,3% дублеров.Также экспертами-специалистами было оценено, преимущественно за счеткаких дополнительных источников в рамках гражданского здравоохраненияпроисходит обеспечение ПДС пациентов с СД, прикрепленных к ВМО.Ранжированная совокупность вариантов ответов представлена в таблице 15.Таблица 15 − Дополнительные источники ЛО в рамках гражданскогоздравоохранения по результатам опроса экспертов-специалистовДополнительный источник ЛОСо скидкой в рамках региональной льготыЗа счет собственных средствБесплатно в рамках федеральной льготыБесплатно в рамках региональной льготыЗа счет ЕДВ в рамках федеральной льготыРанг12345Было выяснено, что дополнительным источником получения ЛП в рамкахгражданскогоздравоохраненияпомнениюэкспертов-специалистовпреимущественно выступает получение ЛС со скидкой в рамках региональнойльготы.Вероятность дублирования ЛО пациентов с СД в рамках военного игражданского здравоохранения и определение основных факторов влияния.При оценке вероятности дублирования ЛО первоначально в результатесоциологическогоопросанамибыловыделено32факторавлияния,распределенных на 2 группы: медико-социальные характеристики пациентов;состояние ЛО пациентов с СД в ВЗ.

С применением анализа таблиц127сопряженности была проанализирована взаимосвязь каждого фактора с явлениемдвойного обеспечения ЛС.В результате проведенного анализа достоверная взаимосвязь с явлениемдублирования ЛО была выявлена для 17 факторов, которые представлены втаблице 16.Таблица 16 − Факторы, достоверно взаимосвязанные с дублированием ЛО вχ2LRФVГруппа 1. Медико-социальные характеристики пациентовВозраст23,71223,2210,2470,247Условия проживания5,9736,2280,1240,124Уровень образования6,1526,7690,1260,126Уровень жилищных условий8,7238,5420,150,15Уровень материального благополучия21,79525,5090,2360,236(МатБлаг)Тип СД9,69110,5550,1590,159Возраст ПД28,46228,8880,2700,270Наличие осложнений183,358235,4120,6860,686Диетотерапия7,2498,2560,1370,137Инсулинотерапия6,8007,0310,1320,132Статус инвалидности9,48811,6830,1560,156Самооценка здоровья11,59112,8300,1730,173Состоят на учете в городской4,3484,3920,1060,106поликлинике по месту жительстваГруппа 2.

Состояние ЛО пациентов с СД в ВЗДоступность противодиабетических 101,550102,7860,5100,510ЛП для пациентов с СД в ВЗ (далее –Доступность ЛП в ВЗ)Дефицит льготных ЛП при ЛО за счет49,23149,1900,3550,355МО РФ (далее − Дефицит ЛП)Проблемазамены42,54643,0790,3320,332противодиабетических ЛП на иханалоги (далее – Замена ЛП) при ЛО врамках ВЗОтсутствие школ обучения пациентов9,7879,453-0,1590,159с СД при оказании МП в АУ в рамкахВЗКоэффициентсопряженностиКоэффициентV КрамераКоэффициентФи(Уровень значимости взаимосвязипеременныхр<0,05)ОтношенияправдоподобияФакторыКритерийхи-квадратрамках военного и гражданского здравоохранения0,2390,1230,1250,1480,2300,1570,2610,5660,1360,1310,1560,1700,1050,4550,3350,3150,159Далее с целью изучения влияния выделенных факторов на дублированиеЛО был использован метод математического моделирования с применением128логит-регрессии, который позволяет оценить совместное влияние несколькихфакторов на зависимую переменную, принимающую два значения (в данномслучае − обеспечивается ли пациент ЛС дополнительно за счет бюджетагражданского здравоохранения или нет).

Рассчитанные коэффициенты длямодели представлены в таблице 17.Таблица 17 − Набор оцененных для модели коэффициентов для переменных,введенных в уравнение логистической регрессииШаг 6B*Вальд*Exp (B)*Наличие осложнений23,1300,00011099221882,014Самооценка здоровья7,426Самооценка здоровья (хорошее)-2,8787,3790,056Самооценказдоровья-2,2756,0100,103(удовлетворительное)Самооценказдоровья15,1740,0003890344,485(неудовлетворительное)Замена ЛП1,60211,6214,963Дефицит ЛП1,67612,9395,343Отсутствие школ обучения-1,5294,7490,217Доступность ЛП в ВЗ21,795Доступность ЛП в ВЗ (высокая)3,1076,94522,350Доступность ЛП в ВЗ (средняя)3,76817,63443,303Доступность ЛП в ВЗ (низкая)1,5374,3524,649Константа-190,0000,000*В − оцененный для модели коэффициент; Вальд − статистика Вальда для проверяемойзначимости оценок параметра; Exp(B) − снование е, возведенное в степень, равную значениюрегрессионного коэффициентаПри оценке уравнения регрессии использовался метод пошаговоговключения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с ихвкладом в модель.

Пошаговый порядок включения отобранных предикторов вуравнение, c указанием процента верного предсказания на каждом шаге икоэффициентов регрессии отражен в таблице 18, по которой можно проследитьдинамику предсказательной ценности переменных и их совокупности при оценкеуравнения логит-регрессии.129Таблица 18 − Пошаговый порядок включения отобранных предикторов вуравнение логистической регрессииХиЗначиПроцент-2 LogR-квадрат R-квадратквадратмостьверногоШагправдоподКокса и Нэйджелк(шаг /(шаг /предскаобие*Снелла*ерка*модель)модель)зания*Наличие242,221212,451 /0,000 /0,4470,622181,3осложнений212,4510,000198,23943,982 /0,000 /0,5100,7112Дефицит ЛП85,2256,4330,000Доступность ЛП в 164,75133,488/0,000 /0,5540,771389,7ВЗ289,9210,000158,1496,602 /0,010 /0,5620,7834Замена ЛП89,7296,5230,000Отсутствие школ 153,8194,330 /0,037 /0,5670,790590,5обучения300,8530,000Самооценка145,1908,630 /0,035 /0,5780,804690здоровья309,4820,000*-2 Log-правдоподобие − мера того, насколько хорошо построенная модель адекватнаимеющимся даннм (чем меньше значение, тем лучше подходит модель); R-квадрат Кокса иСнелла − обобщенный коэффициент детерминации, используемый для оценки доли дисперсиизависимой переменной, объясненной предикторными переменными (принимает максимальноезначение меньше 1 даже для идеальной модели); R-квадрат Нэйджелкерка − уточненная версияR-квадрата Кокса и Снелла, корректирует масштаб статистики для перекрытия всего диапазонаот 0 до 1; Процент верного предсказания − процент наблюдений, корректноклассифицированных по наблюдаемой категории.ДобавляемаяпеременнаяСогласие модели и реальных данных оценивалась с использованием тестасогласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshov Goodness-of-Fit Test).

Дляполученного уравнения уровень значимости теста согласия составил 0,976, т.е.созданная модель является адекватной. Совокупность предикторов, вошедших вуравнение логит-регрессии составили: Наличие осложнений, Дефицит ЛП,Доступность ЛП в ВЗ, Замена ЛП, Отсутствие школ обучения, Самооценказдоровья. Полученное уравнение с одним предиктором обеспечивало уровеньсогласия в 81,3%, тогда как с шестью предикторами эта величина составила 90%.Для оценки качества полученной модели кроме процента верных отнесенийиспользовалось построение ROC-кривой.

Оценивалась площадь под ROC-кривой,которая составила 0,897. Полученные значения площади указывают на высокоекачество математической модели для прогнозирования дублирования ЛО.130Максимальный модуль стандартизованного коэффициента регрессии,отражающий силу вклада каждого предиктора в общую модель был получен упоказателя Самооценка здоровья (0,804). Высокие значения наблюдались дляпеременных Отсутствие школ обучения (0,790), Замена ЛП (0,783) и ДоступностьЛП в ВЗ (0,771). Наименьшие величины были характерны для переменныхДефицит ЛП (0,711) и Наличие осложнений (0,622).Таким образом, было выяснено, что вероятность обращения пациента задополнительным обеспечением ЛС в рамках гражданского здравоохранениясущественно повышается при наличии осложнений заболевания и со снижениемуровня самооценки здоровья.Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизациятерапевтических подходов, которые позволили бы повысить как медицинскую,так и экономическую эффективность лечения пациентов, страдающих СД.

Внастоящее время неотъемлемой и важной частью решения этого вопроса сталоповышение качества жизни пациентов с СД и членов их семей путем обучения.Показано, что обучение пациентов оказывает огромный эффект на контроль заосложнениями СД. Благодаря обучению количество острых осложнений диабетаснижается, как и количество срочных обращений по поводу необходимостиампутаций на нижних конечностях. В свою очередь, отсутствие школ диабета вВЗ является существенной проблемой.Таким образом, сравнительно низкая распространенность СД средиприкрепленных к ВМО контингентов (особенно среди в/сл) объясняет тот факт,что данная группа заболеваний не является одним из приоритетных направленийдля медицинской службы ВС РФ.

В связи с этим, в условиях ограниченногофинансированияобеспечениересурсами(финансовыми,кадровыми,материально-техническими) данного направления происходит по остаточномупринципу. В результате наблюдается дисбаланс оказания МП, дефицитнеобходимых ПДС и средств самоконтроля, ограничение доступности и снижениекачества эндокринологической помощи для пациентов. В данных условияхзначительная часть пациентов обращается за дополнительной МП, в том числе и131ЛО, в гражданскую систему здравоохранения, где диабетологическая службадостаточно развита в настоящее время.В свою очередь часть пациентов с СД, состоящих на учете в городскойполиклинике по месту жительства, обращается дополнительно за лекарственнойпомощью в ВМО. Это объясняется тем, что доступность ЛО в рамкахгражданского здравоохранения зависит от уровня социально-экономическогоразвития региона и особенностей расселения.

При субъективном для пациентапонижении уровня доступности лекарственной помощи, происходит поискдополнительных источников удовлетворения потребности в необходимых ЛС.Таким образом, проблема перекрестного ЛО отдельных категорий гражданявляется своеобразным индикатором качества оказания диабетологическойпомощи как в военном, так и в гражданском здравоохранении.Полученная нами в ходе исследования совокупность предикторов ипредложенная математическая модель позволяют выбрать более перспективные ирациональные пути решения проблемы дублирования ЛО в единой системевзаимодействия военного и гражданского здравоохранения.Метод экспертных оценок в решении проблемы дублирования ЛО.Очевидно, что дублирование ЛО отдельных категорий граждан оказываетвлияние на социально-экономическое развитие как гражданского, так и военногоздравоохранения.

В связи с этим, нами были выделены вероятные последствиявышеуказанного явления и определена степень их значимости при помощиметода экспертных оценок.В процессе анализа данных на основании вычисленного значениякоэффициента конкордации W=0,894 при р≤0,01 была выявлена высокая степеньсогласованности мнений экспертов. Это подтверждается значением критерия χ2(χ2=58,995), которое оказалось выше табличного значения χ2 для уровнязначимости 0,01 (χ2т=40,289). Таким образом, с вероятностью 99% можноутверждать, что существует неслучайная согласованность во мнениях экспертовотносительно всех рассматриваемых последствий дублирования ЛО в военном игражданском здравоохранении.132При оценке обобщенного мнения экспертной группы нами былиопределены необходимые статистические характеристики объектов экспертизы,представленные в таблице 19.Таблица 19 − Статистические характеристики объектов экспертизы(последствия дублирования ЛО отдельных категорий граждан за счетxii 1Затруднено развитиеотдельныхприоритетныхнаправленийздравоохраненияnxПроблемы приопределениипотребности ипланировании закупокСумма баллов, выставленная 22экспертамиСредняябалльнаяоценкаобъекта:71100491013,234,552,234,593,204,612,204,620,430,510,430,500,180,260,180,2513%11%20%11%Дублированиевыполнения сходныхфункцийОбъекты экспертизыПерекрестноефинансирование ЛОвоенного и гражданского здравоохранения)ijnСредневзвешеннаяоценкаобъектасучетомкомпетентности экспертов:nxi q xjj 1ijnqi 1jСтандартное отклонение:ni x ij  x ij 12n 1Дисперсия:21 n2 n  1 j 1 xij xiКоэффициент вариации:v x2* 100 (%)iДля определения степени предпочтительности нами было произведеноранжированиеобъектовэкспертизынаосновевычисленныхзначений133средневзвешенной оценки с учетом компетентности экспертов.

Характеристики

Список файлов диссертации