Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1155066), страница 21

Файл №1155066 Диссертация (Обоснование рациональных экономико-фармацевтических механизмов лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациям) 21 страницаДиссертация (1155066) страница 212019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

Групповая оценка экспертов-провизоров по рассматриваемому вопросусоответствует диапазону 31−40%. Полученные результаты в целом подтверждаютданные социологического опроса пациентов − 32,3% дублеров.Также экспертами-специалистами было оценено, преимущественно за счеткаких дополнительных источников в рамках гражданского здравоохраненияпроисходит обеспечение ПДС пациентов с СД, прикрепленных к ВМО.Ранжированная совокупность вариантов ответов представлена в таблице 15.Таблица 15 − Дополнительные источники ЛО в рамках гражданскогоздравоохранения по результатам опроса экспертов-специалистовДополнительный источник ЛОСо скидкой в рамках региональной льготыЗа счет собственных средствБесплатно в рамках федеральной льготыБесплатно в рамках региональной льготыЗа счет ЕДВ в рамках федеральной льготыРанг12345Было выяснено, что дополнительным источником получения ЛП в рамкахгражданскогоздравоохраненияпомнениюэкспертов-специалистовпреимущественно выступает получение ЛС со скидкой в рамках региональнойльготы.Вероятность дублирования ЛО пациентов с СД в рамках военного игражданского здравоохранения и определение основных факторов влияния.При оценке вероятности дублирования ЛО первоначально в результатесоциологическогоопросанамибыловыделено32факторавлияния,распределенных на 2 группы: медико-социальные характеристики пациентов;состояние ЛО пациентов с СД в ВЗ.

С применением анализа таблиц127сопряженности была проанализирована взаимосвязь каждого фактора с явлениемдвойного обеспечения ЛС.В результате проведенного анализа достоверная взаимосвязь с явлениемдублирования ЛО была выявлена для 17 факторов, которые представлены втаблице 16.Таблица 16 − Факторы, достоверно взаимосвязанные с дублированием ЛО вχ2LRФVГруппа 1. Медико-социальные характеристики пациентовВозраст23,71223,2210,2470,247Условия проживания5,9736,2280,1240,124Уровень образования6,1526,7690,1260,126Уровень жилищных условий8,7238,5420,150,15Уровень материального благополучия21,79525,5090,2360,236(МатБлаг)Тип СД9,69110,5550,1590,159Возраст ПД28,46228,8880,2700,270Наличие осложнений183,358235,4120,6860,686Диетотерапия7,2498,2560,1370,137Инсулинотерапия6,8007,0310,1320,132Статус инвалидности9,48811,6830,1560,156Самооценка здоровья11,59112,8300,1730,173Состоят на учете в городской4,3484,3920,1060,106поликлинике по месту жительстваГруппа 2.

Состояние ЛО пациентов с СД в ВЗДоступность противодиабетических 101,550102,7860,5100,510ЛП для пациентов с СД в ВЗ (далее –Доступность ЛП в ВЗ)Дефицит льготных ЛП при ЛО за счет49,23149,1900,3550,355МО РФ (далее − Дефицит ЛП)Проблемазамены42,54643,0790,3320,332противодиабетических ЛП на иханалоги (далее – Замена ЛП) при ЛО врамках ВЗОтсутствие школ обучения пациентов9,7879,453-0,1590,159с СД при оказании МП в АУ в рамкахВЗКоэффициентсопряженностиКоэффициентV КрамераКоэффициентФи(Уровень значимости взаимосвязипеременныхр<0,05)ОтношенияправдоподобияФакторыКритерийхи-квадратрамках военного и гражданского здравоохранения0,2390,1230,1250,1480,2300,1570,2610,5660,1360,1310,1560,1700,1050,4550,3350,3150,159Далее с целью изучения влияния выделенных факторов на дублированиеЛО был использован метод математического моделирования с применением128логит-регрессии, который позволяет оценить совместное влияние несколькихфакторов на зависимую переменную, принимающую два значения (в данномслучае − обеспечивается ли пациент ЛС дополнительно за счет бюджетагражданского здравоохранения или нет).

Рассчитанные коэффициенты длямодели представлены в таблице 17.Таблица 17 − Набор оцененных для модели коэффициентов для переменных,введенных в уравнение логистической регрессииШаг 6B*Вальд*Exp (B)*Наличие осложнений23,1300,00011099221882,014Самооценка здоровья7,426Самооценка здоровья (хорошее)-2,8787,3790,056Самооценказдоровья-2,2756,0100,103(удовлетворительное)Самооценказдоровья15,1740,0003890344,485(неудовлетворительное)Замена ЛП1,60211,6214,963Дефицит ЛП1,67612,9395,343Отсутствие школ обучения-1,5294,7490,217Доступность ЛП в ВЗ21,795Доступность ЛП в ВЗ (высокая)3,1076,94522,350Доступность ЛП в ВЗ (средняя)3,76817,63443,303Доступность ЛП в ВЗ (низкая)1,5374,3524,649Константа-190,0000,000*В − оцененный для модели коэффициент; Вальд − статистика Вальда для проверяемойзначимости оценок параметра; Exp(B) − снование е, возведенное в степень, равную значениюрегрессионного коэффициентаПри оценке уравнения регрессии использовался метод пошаговоговключения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с ихвкладом в модель.

Пошаговый порядок включения отобранных предикторов вуравнение, c указанием процента верного предсказания на каждом шаге икоэффициентов регрессии отражен в таблице 18, по которой можно проследитьдинамику предсказательной ценности переменных и их совокупности при оценкеуравнения логит-регрессии.129Таблица 18 − Пошаговый порядок включения отобранных предикторов вуравнение логистической регрессииХиЗначиПроцент-2 LogR-квадрат R-квадратквадратмостьверногоШагправдоподКокса и Нэйджелк(шаг /(шаг /предскаобие*Снелла*ерка*модель)модель)зания*Наличие242,221212,451 /0,000 /0,4470,622181,3осложнений212,4510,000198,23943,982 /0,000 /0,5100,7112Дефицит ЛП85,2256,4330,000Доступность ЛП в 164,75133,488/0,000 /0,5540,771389,7ВЗ289,9210,000158,1496,602 /0,010 /0,5620,7834Замена ЛП89,7296,5230,000Отсутствие школ 153,8194,330 /0,037 /0,5670,790590,5обучения300,8530,000Самооценка145,1908,630 /0,035 /0,5780,804690здоровья309,4820,000*-2 Log-правдоподобие − мера того, насколько хорошо построенная модель адекватнаимеющимся даннм (чем меньше значение, тем лучше подходит модель); R-квадрат Кокса иСнелла − обобщенный коэффициент детерминации, используемый для оценки доли дисперсиизависимой переменной, объясненной предикторными переменными (принимает максимальноезначение меньше 1 даже для идеальной модели); R-квадрат Нэйджелкерка − уточненная версияR-квадрата Кокса и Снелла, корректирует масштаб статистики для перекрытия всего диапазонаот 0 до 1; Процент верного предсказания − процент наблюдений, корректноклассифицированных по наблюдаемой категории.ДобавляемаяпеременнаяСогласие модели и реальных данных оценивалась с использованием тестасогласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshov Goodness-of-Fit Test).

Дляполученного уравнения уровень значимости теста согласия составил 0,976, т.е.созданная модель является адекватной. Совокупность предикторов, вошедших вуравнение логит-регрессии составили: Наличие осложнений, Дефицит ЛП,Доступность ЛП в ВЗ, Замена ЛП, Отсутствие школ обучения, Самооценказдоровья. Полученное уравнение с одним предиктором обеспечивало уровеньсогласия в 81,3%, тогда как с шестью предикторами эта величина составила 90%.Для оценки качества полученной модели кроме процента верных отнесенийиспользовалось построение ROC-кривой.

Оценивалась площадь под ROC-кривой,которая составила 0,897. Полученные значения площади указывают на высокоекачество математической модели для прогнозирования дублирования ЛО.130Максимальный модуль стандартизованного коэффициента регрессии,отражающий силу вклада каждого предиктора в общую модель был получен упоказателя Самооценка здоровья (0,804). Высокие значения наблюдались дляпеременных Отсутствие школ обучения (0,790), Замена ЛП (0,783) и ДоступностьЛП в ВЗ (0,771). Наименьшие величины были характерны для переменныхДефицит ЛП (0,711) и Наличие осложнений (0,622).Таким образом, было выяснено, что вероятность обращения пациента задополнительным обеспечением ЛС в рамках гражданского здравоохранениясущественно повышается при наличии осложнений заболевания и со снижениемуровня самооценки здоровья.Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизациятерапевтических подходов, которые позволили бы повысить как медицинскую,так и экономическую эффективность лечения пациентов, страдающих СД.

Внастоящее время неотъемлемой и важной частью решения этого вопроса сталоповышение качества жизни пациентов с СД и членов их семей путем обучения.Показано, что обучение пациентов оказывает огромный эффект на контроль заосложнениями СД. Благодаря обучению количество острых осложнений диабетаснижается, как и количество срочных обращений по поводу необходимостиампутаций на нижних конечностях. В свою очередь, отсутствие школ диабета вВЗ является существенной проблемой.Таким образом, сравнительно низкая распространенность СД средиприкрепленных к ВМО контингентов (особенно среди в/сл) объясняет тот факт,что данная группа заболеваний не является одним из приоритетных направленийдля медицинской службы ВС РФ.

В связи с этим, в условиях ограниченногофинансированияобеспечениересурсами(финансовыми,кадровыми,материально-техническими) данного направления происходит по остаточномупринципу. В результате наблюдается дисбаланс оказания МП, дефицитнеобходимых ПДС и средств самоконтроля, ограничение доступности и снижениекачества эндокринологической помощи для пациентов. В данных условияхзначительная часть пациентов обращается за дополнительной МП, в том числе и131ЛО, в гражданскую систему здравоохранения, где диабетологическая службадостаточно развита в настоящее время.В свою очередь часть пациентов с СД, состоящих на учете в городскойполиклинике по месту жительства, обращается дополнительно за лекарственнойпомощью в ВМО. Это объясняется тем, что доступность ЛО в рамкахгражданского здравоохранения зависит от уровня социально-экономическогоразвития региона и особенностей расселения.

При субъективном для пациентапонижении уровня доступности лекарственной помощи, происходит поискдополнительных источников удовлетворения потребности в необходимых ЛС.Таким образом, проблема перекрестного ЛО отдельных категорий гражданявляется своеобразным индикатором качества оказания диабетологическойпомощи как в военном, так и в гражданском здравоохранении.Полученная нами в ходе исследования совокупность предикторов ипредложенная математическая модель позволяют выбрать более перспективные ирациональные пути решения проблемы дублирования ЛО в единой системевзаимодействия военного и гражданского здравоохранения.Метод экспертных оценок в решении проблемы дублирования ЛО.Очевидно, что дублирование ЛО отдельных категорий граждан оказываетвлияние на социально-экономическое развитие как гражданского, так и военногоздравоохранения.

В связи с этим, нами были выделены вероятные последствиявышеуказанного явления и определена степень их значимости при помощиметода экспертных оценок.В процессе анализа данных на основании вычисленного значениякоэффициента конкордации W=0,894 при р≤0,01 была выявлена высокая степеньсогласованности мнений экспертов. Это подтверждается значением критерия χ2(χ2=58,995), которое оказалось выше табличного значения χ2 для уровнязначимости 0,01 (χ2т=40,289). Таким образом, с вероятностью 99% можноутверждать, что существует неслучайная согласованность во мнениях экспертовотносительно всех рассматриваемых последствий дублирования ЛО в военном игражданском здравоохранении.132При оценке обобщенного мнения экспертной группы нами былиопределены необходимые статистические характеристики объектов экспертизы,представленные в таблице 19.Таблица 19 − Статистические характеристики объектов экспертизы(последствия дублирования ЛО отдельных категорий граждан за счетxii 1Затруднено развитиеотдельныхприоритетныхнаправленийздравоохраненияnxПроблемы приопределениипотребности ипланировании закупокСумма баллов, выставленная 22экспертамиСредняябалльнаяоценкаобъекта:71100491013,234,552,234,593,204,612,204,620,430,510,430,500,180,260,180,2513%11%20%11%Дублированиевыполнения сходныхфункцийОбъекты экспертизыПерекрестноефинансирование ЛОвоенного и гражданского здравоохранения)ijnСредневзвешеннаяоценкаобъектасучетомкомпетентности экспертов:nxi q xjj 1ijnqi 1jСтандартное отклонение:ni x ij  x ij 12n 1Дисперсия:21 n2 n  1 j 1 xij xiКоэффициент вариации:v x2* 100 (%)iДля определения степени предпочтительности нами было произведеноранжированиеобъектовэкспертизынаосновевычисленныхзначений133средневзвешенной оценки с учетом компетентности экспертов.

Характеристики

Список файлов диссертации

Обоснование рациональных экономико-фармацевтических механизмов лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом, прикрепленных к военно-медицинским организациям
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6367
Авторов
на СтудИзбе
309
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее