Диссертация (1146688), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У 25,6% пациентов диагностирован односторонний нефроптоз,у 5,6% пациентов – двухсторонний нефроптоз, которые относятся к висцеральным признакам ДСТ согласно данным литературы [Остроумова О.Д., 1995; Кадурина Т.И., 2000; Нестеренко З.В., 2010; Лялюкова Е..А., 2011; Перекальская М.А., 2011; Bravo J.F., Wolff C., 2006].Как показано на рисунке 3.13, наиболее часто определялись изменениеформы желчного пузыря. Аномалии характеризовались одиночными изгибами вдне и шейке, а также S-образной формой желчного пузыря. При оценке функционального состояния желчного пузыря у пациентов с его аномалиями оказалось,что у 64,6% пациентов преобладала гипомоторная дисфункция органа, у 20,8%пациентов наблюдалась гипермоторная дисфункция и у 14,6% пациентов отмечалась нормальная тоническая активность желчного пузыря.
У 21,1% больных,имеющих функциональные расстройства желчного пузыря по гипомоторномутипу, в полости желчного пузыря выявлены хлопья желчи и желчная взвесь, которые расценивались как признаки билиарного сладжа, что соответствовало первой стадии ЖКБ. Причем, деформация желчного пузыря и нарушения его функции достоверно чаще диагностированы у пациентов 3-й группы с выраженной75степенью дисплазии соединительной ткани при сравнении с частотой таковых упациентов двух других групп (р<0,05).46,9%48,6%Деформация желчного пузыря9,4%16,2%Билиарный сладж71,4%47,6%34,4%32,4%33,3%Диффузные изменения поджелудочнойжелезы1 степень12,5%5,4%14,3%Признаки МКБ2 степень3 степень21,9%27,0%28,6%1-сторонний нефроптоз2-х сторонний нефроптоз3,1%8,1%4,8%Аномалии развития почек6,3%2,7%9,5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Рисунок 3.13 – Распределение данных ультразвукового исследования органов брющнойполости и почек у пациентов с целиакией, имеющих различную степень ДСТВыявленные диффузные изменения поджелудочной железы у пациентоввсех групп расценивались нами как реактивные изменения вследствие билиарнойдисфункции, что связано с анатомическим и патофизиологическим единствомданных органокомплексов.
Остальные выявленные изменения других органоввстречались с одинаковой частотой у пациентов всех групп.Таким образом, полученные ультразвуковые данные свидетельствуют овысокой частоте аномалий желчного пузыря, как проявление висцеральных признаков дисэмбриогенеза у больных целиакией. Указанные изменения желчногопузыря в последующем приводят к нарушениям функции желчного пузыря, всвязи с этим аномалии следует рассматривать как фактор риска развития гепатобилиарной патологии при целиакии [Губергриц Н.Б., 2010; Журавлева М.С.
и др.,2014].763.8 Влияние висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани нафункциональное состояние желчного пузыряДля оценки влияния различных аномалий желчного пузыря на его функциональное состояние были проанализированы результаты УЗИ. При изученииструктуры аномалий желчного пузыря у 26 человек (28,9%) визуализирован перегиб в области тела желчного пузыря, у 5 человек (5,6%) – перегиб в областишейки и у 17 человек (18,9%) – S-образная форма желчного пузыря, обусловленная двойным изгибом. Как видно из таблицы 3.7, частота деформаций желчногопузыря увеличивалось по мере выраженности степени ДСТ обследованных. Указанное обстоятельство особенно проявлялось на примере аномалии с S-образнымжелчным пузырем. Так, у пациентов 1-й группы частота данного признака составила 9,4%, у пациентов 2-й группы – 16,2% и у пациентов 3-й группы – 38,1% иимела значимые различия (р<0,05).Т а б л и ц а 3.7 – Структура аномалий желчного пузыря у больных целиакией в зависимостиот степени тяжести ДСТВисцеральныепризнакиПерегиб в телеПерегиб в шейкеS-образныйжелчный пузырьВсего1 степень(n=32)абс.%1031,326,32 степень(n=37)абс.%924,338,13 степень(n=21)абс.%733,300,0Всегоабс.265%28,95,639,4616,2838,11718,91546,91848,71571,44853,4Функциональное состояние желчного пузыря имело четкую сопряженностьс наличием его деформации.
Как видно из рисунка 3.14, вышеуказанная взаимосвязь подтверждается результатами УЗИ. Так, у 46,9% пациентов с легкой степенью дисплазии, имеющих деформацию желчного пузыря, в 20,0% случаев выявлен билиарный сладж, у 48,6% пациентов с умеренной степенью дисплазии билиарный сладж составил 33,3%. У 71,4% пациентов с выраженной ДСТ, имеющих деформацию желчного пузыря выявлен билиарный сладж в 66,7% случаев,что имело значимую сопряженность (р=0,0002).7780%66,7%70%60%40%30%48,6%46,9%50%71,4%Билиарный сладж33,3%Деформация желчного пузыря20,0%20%10%0%1 степень2 степень3 степеньРисунок 3.14 – Распределение пациентов с различной степенью ДСТ, имеющих деформациюжелчного пузыря и билиарный сладжТаким образом, визуализированные аномальные деформации желчного пузыря оказывают неблагоприятное влияние на процессы желчевыведения и, темсамым, изменяют коллоидные свойства желчи.
Причем, S-образная деформацияжелчного пузыря, которая имеет высокую частоту у пациентов с 3-й степеньюДСТ, имеет достоверно сопряженную связь с дисфункцией билиарного тракта,что подтверждается формированием билиарного сладжа у больных.3.9 Оценка копрологического исследованияПри изучении копрологических показателей у больных целиакией обнаружены нарушения, обусловленные синдромом недостаточности желчевыделения,пилородуоденального и энтерального синдромов недостаточности переваривания. Деформация желчного пузыря способствует нарушению желчевыведения,что приводит к нарушению переваривания пищи, а именно, эмульгирования жиров. Это подтверждается представленными данными копрологического исследования.
Как видно на рисунке 3.15, у пациентов с деформацией желчного пузырякопрологические показатели соответствовали норме в 33,3% случаев, у пациентов без деформации в 54,8% случаев соответствовали норме. У половины пациентов (52,1%), имеющих деформацию, определялись признаки стеатореи, в товремя как у пациентов без деформации стеаторея выявлялась у трети больных78(28,6%). Высокая частота стеатореи у больных, имеющих деформацию желчногопузыря, косвенно свидетельствовала о снижении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушении функции желчного пузыря по гипотоническомутипу. Кроме того, недостаточное переваривание нейтрального жира и жирныхкислот приводит к изменению показателей микробной флоры пищеварительноготракта (анаэробных микроорганизмов масляно-кислого брожения), что выражалось в обнаружении йодофильной флоры у 14,6% пациентов с деформациейжелчного пузыря.
Наличие йодофильной флоры в копрограмме является косвенным признаком дисбиотических расстройствах у больных [Бондаренко В.М.,2007]. Следует отметить, что у больных, не имеющих деформации желчного пузыря, косвенные признаки дисбиотических расстройств определялись лишь в2,4% случаев. Такие признаки энтерального синдрома, как креаторея и амилореяв обеих группах встречались с одинаковой частотой, что указывало на наличиесиндрома панкреатического переваривания и отсутствие патогенетической связи,обусловленной нарушением функции желчного пузыря.60,0%[ЗНАЧЕНИЕ]*[ЗНАЧЕНИЕ]*50,0%40,0%30,0%20,0%33,3%28,6%33,3%31,0%16,7% 16,7%12,5%10,0%[ЗНАЧЕНИЕ]*9,5%2,4%0,0%УЗИ-признакидеформации желчногопузыряБез УЗИ-признаковдеформации желчногопузыряРисунок 3.15 – Показатели копрограммы в зависимости от наличиядеформации желчного пузыряПримечание.
*– различия между группами значимы (р<0,05).79Таким образом, выявленные изменения желчного пузыря, так называемыеаномалии, обусловленные дисморфогенетическими соединительнотканныминарушениями, приводят к недостаточности желчевыделения и недостаточностипереваривания, что подтверждается признаками энтерального синдрома по результатам копрологического исследования у больных целиакией.3.9 Особенности периферической электрогастроэнтерографииАнализ двигательной активности ЖКТ в первую фазу исследования (натощак) и после стандартной пищевой стимуляции методом ПЭГЭГ показал, что убольных целиакией, ассоциированной с различной степенью ДСТ, выявленыразличные нарушения моторной активности пищеварительного тракта (таблица 3.8). При оценке показателей относительной тонической активности (Pi/Ps)каждого отдела пищеварительного тракта, ритмичности сокращений (Kritm), отражающих пропульсивность сокращений и коэффициента соотношения (Pi /Pi+1),характеризующего координированность работы соседних отделов, у больных целиакией с различной степенью тяжести ДСТ данные параметры не имели достоверных различий.
Что касается показателя Pi/Ps ДПК, то в первую фазу исследования у больных с утяжелением степени ДСТ наблюдалось повышение тонической активности двенадцатиперстной кишки. Так, у пациентов с легкой степеньюдисплазии среднее значение тонической активности ДПК натощак составило2,44±0,82, у пациентов с умеренной дисплазией – 2,46±1,17 и у пациентов с тяжелой степенью дисплазии – 2,78±1,17. При сравнении указанных показателей выявлено, что наибольшее значение наблюдалось у пациентов 3-й группы, что имело статистическую достоверность по отношению к таковым у пациентов 1-й и 2й групп.80Т а б л и ц а 3.8 – Распределение показателей периферической электрогастроэнтерографиив зависимости от степени ДСТ натощак (M±)ПоказателиРi/PS, (%) желудокРi/PS, (%) ДПК *Рi/PS, (%) тощая кишка,Рi/PS, (%) подвздошная кишкаРi/PS, (%) толстая кишкаPi/Pi+1 желудок/ДПКPi/Pi+1 ДПК/тощая кишкаPi/Pi+1 тощая /подвздошнаякишкаPi/Pi+1 подвздошная/толстаякишкаКritm желудокКritm ДПККritm тощая кишкаКritm подвздошная кишкаКritm толстая кишка1 степень(n=32)2 степень(n=37)3 степень(n=21)33,32±6,08 31,14±7,46 30,77±9,502,44±0,822,46±1,173,84±1,034,33±2,693,99±1,924,54±3,0511,45±3,36 10,65±3,63 11,39±5,4348,40±9,23 52,00±10,57 45,73±14,3219,16±16,23 19,68±13,03 16,51±8,660,70±0,250,67±0,190,79±0,31Группаздоровых(n=112)31,83±7,542,78±1,174,24±2,4811,10±4,0149,26±11,2818,76±13,370,71±0,240,38±0,190,38±0,120,44±0,160,39±0,160,30±0,170,26±0,150,40±0,520,31±0,296,56±2,861,30±0,662,20±0,943,51±1,6713,18±6,757,86±5,701,54±0,992,41±1,553,92±2,5414,59±8,598,33±5,351,67±0,842,71±1,964,08±2,8915,70±11,147,51±4,791,49±0,852,41±1,483,81±2,3514,35±8,64*– различия между группами значимы (р<0,001)При анализе электрофизиологической активности верхних отделов ЖКТбольных целиакией, ассоциированной с ДСТ, выявлена следующая картина (рисунок 3.16).
Наряду с нормальными показателями тонической активности желудка в первую фазу исследования (61,1%), у 38,9% больных определялись повышенные значения Pi/Ps, что расценивалось нами как признак гипертоническогосостояния органа. Коэффициент ритмичности соответствовал нормальным значениям у 51,1% больных, в то время как у 40,0% больных этот показатель имелповышенное значение, что трактовалось как признак нарушения пропульсивности сокращений желудка и гиперкинетической активности. У 8,9% больныхнаблюдалось пониженное значение данного показателя, что расценивалось нами,как признак гипокинетической активности желудка.Во вторую фазу исследования у большей части больных (86,7%) зарегистрирован недостаточный и неадекватный ответ желудка по мощности (PiPs) на81стандартную пищевую стимуляцию, что свидетельствовало о нарушении по гипокинетическому типу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
