Диссертация (1146688), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Каждый третий пациент предъявлял жалобы, характеризующие несостоятельность сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительной системы, аименно отрыжку (44,4%) и изжогу (32,2%). У трети больных были боли в правомподреберье (35,6%), связанные с патологией билиарного тракта.Обращает на себя внимание высокая частота жалоб общего характера у пациентов с целиакией, связанных с одной стороны с дефектами соединительнотканных структур, с другой стороны с синдромом мальабсорбции и метаболическими расстройствами, вызванными длительной безглютеновой несбалансированной по нутриентному составу диетой. Такие жалобы, как боли в суставах(46,7%), головная боль (32,2%), головокружение (26,7%), нарушение сна (24,4%),слабость (65,6%), психоэмоциональная нестабильность (56,7%), зябкость конечностей (53,3%) расценены как проявления несостоятельности соединительнойткани, что не противоречит данным литературы [Кадурина Т.И., 2000; Аббакумова Л.Н., 2006].
Другие жалобы, проявляющиеся сухостью кожи (53,3%), кожными расстройствами (44,4%), выпадением волос (12.2%) являются отражениеммикроэлементного дисбаланса [Орешко Л.С., 2010; Guevara Pacheco G., 2014].С учетом клинической картины заболевания у пациентов наблюдалось триварианта течения: с преобладание диарейного синдрома (52,2%); синдрома констипации (27,8%); с внекишечными проявлениями (20,0%).
При детализациисроков манифестации целиакии выявлено, что у 19 (21,1%) больных заболеваниепроявилось в детском возрасте, у 61 (67,8%) – симптомы заболевания развилисьв зрелом возрасте, из которых у 21 (36,6 %) больного – после перенесенного интеркуррентного заболевания, у 26 (43,8 %) больных причиной манифестации заболевания послужили стрессы, у 14 (15,6%) больных – первые симптомы появились после родов.Все обследованные соблюдали патогенетически обусловленное аглютеновое питание.
Из них 63,3% пациентов соблюдали строгую АГД более 1 года, а у10436,7% пациентов длительность диеты составила до 1 года, так как диагноз целиакии был впервые верифицирован.С целью изучения влияния известных фенотипических и висцеральныхпризнаков, применяемых для распознавания различных форм ДСТ соединительной ткани, на функциональное состояние и течение основного заболевания убольных целиакией проводили диагностику внешних и внутренних фенов на основании тщательного анализа анамнестических данных, объективного и лабораторно-инструментального обследований. Для скрининг-диагностики ДСТ применялись критерии Т.
Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985 г.). Вкладотдельных фенотипических признаков в системный диспластический процессоценивался по бальной шкале Л. Н. Аббакумовой. Внешние фенотипические признаки выявляли при традиционном физикальном обследовании пациентов, специальном осмотре отдельных частей тела, внутренние – на основании данных эндоскопических методов исследования, функциональной и лабораторной диагностики, а также заключений специалистов смежных специальностей, согласноНациональным Российским рекомендациям (пересмотр 2012 г.).По результатам скрининг-диагностики ДСТ установлено, что все обследованные с целиакией имели признаки дисэмбриогенеза.При анализе главных критериев диагностики наиболее частыми клиникофенотипическими признаками ДСТ явились различные деформаций позвоночника и грудной клетки (85,6%), что встречалось значимо чаще по сравнению состальными главными признаками (р <0,05). У 41,1% обследованных выявленоплоскостопие, у трети – патология зрения (37,8%) и изменения сосудов венозного русла (30,0%).
В структуре второстепенных признаков у каждого второго пациента определялись аномалии зубного ряда (50,0%) и суставные боли (53,3%). Взависимости от сочетания главных и второстепенных признаков ДСТ можно выделить диспластикозависимые изменения как проявления легкой, умеренной итяжелой степени. В зависимости от сочетания признаков диспластикозависимыеизменения выявлены три степени тяжести: легкая, умеренная и тяжелая степени.105К 1-ой группе отнесены 32 пациента, имеющих два главных признака, чтосоответствовало 1-ой степени ДСТ (легкой). Во 2-ую группу включены 37 пациентов, имеющих сочетание трех главных и двух второстепенных признаков, либочетырех главных и одного второстепенного признака, что соответствует 2-ой степени (умеренной).
3-ю группу составил 21 пациент, у которых определялась 3-ястепень (тяжелая) при наличии пяти и более главных и трех второстепенных признаков. Количество набранных баллов среди пациентов каждой группы соответствовало присвоенной им степени тяжести ДСТ. Так, у пациентов 1-ой группысумма баллов варьировала от 5 до 14, у пациентов 2-ой группы – от 13 до 24 и упациентов 3-ей группы – от 17 до 38.
Таким образом, большую часть составилипациенты с умеренными проявлениями ДСТ (41,1%), доля больных с легкой итяжелой степенями ДСТ составили 23,3% и 35,6% соответственно. При изученииструктуры висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии у больных сцелиакией оказалось, что наиболее частыми висцеральными признаками являлисьПМК (66,7%), аномалия желчного пузыря (53,3%), грыжа пищеводного отверстиядиафрагмы (25,6%), у каждого третьего пациента выявлены признаки нефроптоза(30,0%) и трахеобронхиальной дискинезии (35,6%). Такие признаки, как патологические переломы, диафрагмальная грыжа, аномалия желчного пузыря, трахеобронхиальная дискинезия встречались достоверно чаще у пациентов 3 группы при сравнении с таковыми у пациентов 1-ой и 2-ой групп.
Варикозная болезнь достоверночаще наблюдалась у пациентов 3-ей и 2-ой групп по сравнению с 1-ой.Из вышеизложенного следует, что сочетание высокой частоты встречаемостивнешних фенов и висцеральных признаков дисэмбриогенеза определяет степеньтяжести дисплазии у пациентов. Выявленные внешние и висцеральные признакиДСТ у больных целиакией являются наследственными нарушениями соединительной ткани и проявляются изменением анатомической формы и положения внутреннихорганов,которыеспособствуютформированиюфункционально-морфологических нарушений, и могут рассматриваться как предикторы системности поражений, а пациенты, имеющие признаки ДСТ, – как группа риска раннего106развития различной соматической патологии [Бочков Н.П., Иванов В.И., 1991;Бабарцева А.Ф.
и др., 2010; Мамбетова А.М. и др., 2010].Наличие ДСТ тяжелой степени выраженности, являясь фоновой патологией, обуславливает полиморфизм клинических проявлений, как со стороны ЖКТ,так и со стороны других систем органов. Анализ субъективных жалоб в зависимости от степени выраженности ДСТ показал, что у больных целиакией с ДСТчастота жалоб увеличивалась с нарастанием степени тяжести дисплазии. Такиежалобы как отрыжка (76,2%), боли в правом подреберье (57,1%) и абдоминальные боли (61,9%) достоверно чаще встречались у пациентов 3-ей группы с тяжелой степенью ДСТ при сравнении с таковыми у больных 1-ой и 2-ой групп. Отрыжка и изжога расценивались как признаки несостоятельности сфинктерногоаппарата верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Боли в правом подреберье у пациентов обусловлены дисфункцией билиарной системы, что подтверждалось результатами инструментального исследования желчного пузыря.Функциональные нарушения сфинктерного аппарата и билиарной системы обусловлены нарушением соединительнотканного каркаса и проявляются ретроградным током содержимого пищеварительной трубки, которые определяютклиническую симптоматику [Аминова А.И., 1999; Белоусова Е.А., 2003; Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003; Саблин О.А., 2004; Рысс Е.С., 2005; ИвашкинВ.Т., Трухманов А.С., 2010; Бабак О.Я., 2011; Шмидт Р., Тевс Г., 2004].
Высокаячастота жалоб общего характера (на головную боль, головокружение, психоэмоциональную нестабильность, зябкость конечностей и суставные боли) у больныхс ДСТ отражала низкие адаптационные резервы организма.Изучение структуры сочетанной патологии у больных целиакией показало,что наряду с изменениями пищеварительной системы, наблюдались изменениядругих органов и систем, а именно эндокринной, дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной систем, органа кожи и системы кроветворения.У обследуемых наиболее часто наблюдались ГЭРБ, функциональное расстройство желчного пузыря и недостаточность питания, причем эти формы определялись достоверно чаще у пациентов 3-й группы. Со стороны сердечно-сосудистой107системы наблюдались ВСД и ПМК, которые чаще встречались у пациентов с тяжелой степенью дисплазии. Обращает внимание выявленная ЛОР-патология упациентов с целиакией, которая также чаще встречалась у пациентов с тяжелойстепенью диспластического процесса.
К выявленным нозологическим формамотоларингологической патологии относились атрофический ринит, вазомоторный ринит, хронический тонзиллит. Во всех группах обследованных встречалисьследующие нозологические формы: хронический панкреатит, стоматит, анемия,хронический пиелонефрит, МКБ, артериальная гипертензия, бронхиальная астма,патология кожи и щитовидной железы, их частота в среднем не превышала 33%и не имела достоверных различий в зависимости от степени тяжести ДСТ. Следует отметить, что наличие висцерального дефекта соединительной ткани влиялона формирование соответствующей и определенной патологии. Вышеизложенные данные свидетельствуют о высокой значимости висцеральных диспластических нарушений, являющихся эндогенными факторами риска в развитии сочетанной патологии.По результатам эндоскопического исследования было установлено, чтоналичие дефекта соединительнотканных структур верхних отделов пищеварительного тракта выступает как фактор риска развития патологии, такой как хиатальная грыжа, недостаточность кардии, воспалительные изменения слизистойоболочки пищевода, желудка и ДПК, так и функциональных двигательноэвакуаторных расстройств в виде ГЭР и ДГР.
Частота встречаемости недостаточности кардии была высокой у пациентов всех групп, но достоверно чащевстречалась у пациентов 3-ей группы. Такая же закономерность наблюдалась упациентов с хиатальной грыжей, ГЭРБ и ДГР. Согласно современным представлениям, вышеперечисленные функциональные нарушения обусловлены наличием дисплазии соединительной ткани и волокнистых структур в пищеварительнойтрубке. Интересным является то, что признаки ДГР выявлялись у пациентов,имеющих различные аномалии желчного пузыря, подтвержденные УЗИ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
