Диссертация (1141051), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У больных с АГ, присоединение ИБС,нарушенийуглеводногообменаснижаетКЖ,чтосопровождаетсявыраженными нарушениями в большинстве субъективно значимых сфержизни, включая межличностные контакты, трудовую и повседневнуюактивность [147]. Результаты исследования, проведенного в Белоруссии(использовался опросник RAND-36), доказали влияние АГ на физическую исоциальную составляющие показателя КЖ [83].С 2000 по 2006 год в Университете Южной Австралии было проведеноисследование North West Adelaide Health Study, в котором изучалось качествожизни респондентов с помощью опросника SF-36.
По результатамисследования было выявлено, что чем ниже доход, тем ниже показатели КЖво всех сферах [218]. При этом в большей степени страдает сфера Bodily Pain(Физическая боль) и Vitality (Жизненный тонус).В проведенном исследовании получены доказательства влияниядеприваций на КЖ респондентов, страдающих АГ.Между степенями деприваций, связанными с уровнем доходовреспондентов4,4Стр. 67-68ипоказателямикачестважизнирассчитывались94коэффициенты корреляции Спирмена rs (рисунок 54).
Влияние уровня доходови деприваций на КЖ выявлено в «Физической» (rs=0,352), «Психологической»сферах (rs =0,358) и сфере «Уровень независимости» (rs=0,388).ОбщДухСОкрССоцОУрНзПсиСФизС00,050,10,150,20,250,30,350,40,450,5Рисунок 54. Зависимость КЖ от степени деприваций в группереспондентов, страдающих АГВ «Физической» сфере показатель Спирмена rs в субсфере «Сон, отдых»составил 0,169, «Жизненная активность, энергия и усталость» 0,316,«Физическая боль и дискомфорт» 0,234 (рисунок 55).Рисунок 55. Коэффициент Спирмена в Физической сфере.95В «Психологической» сфере rs субсфер «Отрицательные эмоции» –0,256, «Образ тела и внешность» – 0,352, «Самооценка» – 0,147, «Мышление,обучаемость, память и концентрация» – 0,279, «Положительные эмоции» –0,144 (рисунок 56).Рисунок 56.
Коэффициент Спирмена в Психологической сфере.В сфере «Уровень независимости» rs в сферах «Способность к работе» –0,328, «Зависимость от лекарств и лечения» – 0,385, «Способность выполнятьповседневные дела» – 0,290, «Подвижность» – 0,264 (рисунок 57).Способность к работеЗависимость отлекарств и леченияСпособностьвыполнятьповседневные делаПодвижность00,10,20,30,40,5Рисунок 57. Коэффициент Спирмена в сфере «Уровень независимости»96По мере нарастания лишений (деприваций) снижается КЖ в субсфере«Зависимость от лекарств и лечения» сферы «Уровень независимости».
Чембольше деприваций испытывает индивид, тем менее доступно для негокачественное медикаментозное лечение. То есть, о доступности медицинскойпомощи можно судить по уровню показателя КЖ сферы «Уровеньнезависимости»: доступность медицинской помощи тем ниже, чем нижепоказатель КЖ в этой сфере.
В настоящее время интересы трудоспособныхмалоимущих граждан, для которых адекватное медикаментозное лечение недоступно, никак не учитываются.В сфере «Социальные взаимоотношения» rs субсфер «Сексуальнаяактивность» – 0,154, «Практическая социальная поддержка» – 0,162, «Личныеотношения» – 0,179 ( рисунок 58).Рисунок 58. Коэффициент Спирмена в сфере «Социальныевзаимоотношения»В сфере «Окружающая среда» коэффициент Спирмена составил всубсферах «Окружающая среда вокруг» – 0,167, «Возможности для отдыха иразвлечений и их использование» – 0,250, «Возможности для приобретенияновой информации и навыков» – 0,301, «Медицинская и социальная помощь»– 0,301, «Финансовые ресурсы» – 0,334, «Окружающая среда дома» – 0,115,97«Физическая безопасность и защищенность» – 0,194.
В субсфере «Транспорт»получена отрицательная корреляционная связь (рисунок 59).Рисунок 59. Коэффициент Спирмена в сфере «Окружающая среда»В субсфере Духовной сферы коэффициент Спирмена составил rs= 0,249.Таким образом, снижение качества жизни пациентов трудоспособноговозрастаснеосложненнойартериальнойгипертензиейопределяетсяфинансовыми депривациями, ограничением доступности лекарственноймедицинской помощи и является социально детерминированным.При анализе качества жизни больных артериальной гипертензией сиспользованием опросника ВОЗ КЖ-100 наибольшая депривационнаязависимость выявлена в субсферах «Зависимость от лекарств в лечении» и«Способность к работе» сферы «Уровень независимости» (rs=0,585 и 0,328соотвественно), «Жизненная активность, энергия и усталость» «Физической»сферы (rs=0,516); «Образ тела и внешность» Психологической сферы98(rs=0,352); «Финансовые ресурсы» сферы «Окружающая среда» (r s=0,334);«Возможности для приобретения новой информации и навыков» и«Медицинская и социальная помощь» сферы «Окружающая среда» (rs=0,301).При прогрессировании артериальной гипертензии и присоединениисердечно-сосудистых осложнений снижение показателей качества жизнипациентов клинически и социально детерминировано.Доступность медицинской помощи позволит минимизировать влияниефинансовых деприваций на клинический и социальный прогноз и качествожизни больных трудоспособного возраста артериальной гипертензией,предупредить прогрессирование артериальной гипертензии и сердечнососудистые осложнения.99ГЛАВА V.
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИПАЦИЕНТАМ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИМАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙПМСП – важнейшее звено системы здравоохранения. От качественногоее функционирования зависят результативность работы медицинских исоциальных служб страны [84]. В соответствии со ст. 33 ФЗ 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»ПМСП представляет собой фундамент предоставления медицинской помощии содержит процедуры профилактики, диагностики, лечения, реабилитации,формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническомупросвещению населения [177].В Алма-Ате была принята декларация, в которой впервые было даноопределение ПМСП и сформулированы ее задачи.
По определению ВОЗ«ПМСП – удовлетворение потребностей населения (каждого лица, семьи иобщины) путем предоставления медицинских услуг при первом контакте ссистемой здравоохранения, комплексное обслуживание, приближенное кместу жительства и работе» [77]. Ю.П. Лисицын называет ПМСП «наиболеемассовой медицинской службой» [77]. Более 80% обращаемости населенияприходится на учреждения ПМСП [16].В настоящее время пациентам с АГ оказывается ПМСП в соответствиис «Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистымизаболеваниями»,утвержденнымприказомМинистерстваздравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г.
№ 918н,Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 708н «Обутверждениипервичнойстандартаартериальнойпервичноймедико-санитарнойгипертензии(гипертоническойпомощиболезни)»прииклиническими рекомендациями по диагностике и лечению артериальнойгипертензии (Москва, 2013 г.) [37].100В стандартах частота предоставления услуги определена от 0 до 1, где 1означает, что всем пациентам, соответствующим данной модели, необходимооказать данную услугу. Оба стандарта состоят из фиксированной ипеременной частей.В действующем стандарте 2012 года значительно расширен переченьклинических исследований, как для постановки диагноза, так и для контроляза лечением, исключены малоинформативные исследования (рентгенографиясердца в трех проекциях), расширен перечень лекарственных препаратов всоответствии с достижениями современной науки (Приложение 5), а такжеопределены усредненные показатели частоты предоставления и кратностиприменениямедицинскихуслуг.Стандартыпредназначеныдлярегулирования объемов помощи больным с АГ.
Клинические рекомендациидают основные понятия и определение артериальной гипертензии, методахдиагностики, тактике ведения больных, наблюдению и особенностях веденияпациентов отдельных групп больных.«Имеются некоторые ошибки в показателях частоты назначения групплекарственных препаратов в стандарте 2012 года» [169].Стандарт предусматривает средний курс лечения 10 дней. При этом«Рекомендации Европейского Общества Гипертонии (European Society ofHypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов (European Societyof Cardiology, ESC)» [138] подразумевают постоянную «пожизненную»терапию, чтобы снизить риск развития осложнений.Стоимость гипотензивных средств, применяемых при АГ разной стадии,увеличивается в зависимости от тяжести и поражения органов-мишеней. Висследовании М.В. Сура (2014) была определена средняя стоимость лечениябольных с АГ в РФ: приI стадии АГ затраты на лечение составили 2813,86рублей в год (234,5 рубля в месяц), при АГ II стадии – 4588,68 рублей в год(382,4 рубля в месяц) [169].По состоянию на 2017 год определены затраты на лечение больных АГв Саратовской области по аналогичной методике, с использованием данных о101частоте назначения лекарственных препаратов, представленных в работеМ.В.
Сура (Таблица 15 представлена в оригинальном варианте) и данныхГосударственного реестра предельных отпускных цен по состоянию на01.09.2017 г. [29].Таблица 15. Частота назначений различных групп антигипертензивныхпрепаратов,позволяющихобеспечитьадекватныйконтрольАДвамбулаторных условиях, % [169]ГруппыантигипертензивныхпрепаратовИнгибиторы АПФАнтагонистыангиотензинаIIСелективные бетаадреноблокаторыАльфаадреноблокаторыПроизводныедигидропиридинаДиуретикиАнтагонистыальдостеронаАгонистыимидазолиновыхрецепторовI стадияСтадии АГII стадияIII стадия10155010701035507000520305010020050100510В соответствии с Государственным реестром предельных отпускных ценбыла рассчитана средняя стоимость 1 мг каждого лекарственного препарата,определена стоимость суточного и курсового лечения из расчета на 1 месяц.На 01.09.2017 г.
средняя стоимость лекарственной терапии на 1 месяцдляпациента с I стадией АГ составила 316,8 рублей в месяц (3801,6рублей вгод) (Таблица 16).102Таблица 16. Расчет стоимости амбулаторного лечения пациентов сАГ I стадии в соответствии со стандартом ПМСП при первичной АГ на 1месяц, руб.Наименованиелекарственногопрепарата(МНН)СтоимостьУсредненныйпоказательчастотыпредоставленияФактическаячастотаназначенияпрепаратаСКД(мг)1 мгСКДГидрохлоротиазид0,40,23750,051,725Индапамид0,40,8451,3522,356Бисопролол0,20,81500,4612,696Метопролол0,20,215000,053,45Амлодипин0,4750,52250,636,872Нифедипин0,4750,53000,010,8194Лизиноприл0,250,33000,37,7625Периндоприл0,250,51501,532,344Эналаприл0,250,53000,219,05631115000,11189,75316,8ЛозартанИТОГОСредняя стоимость лекарственной терапии для ациента с IIстадией АГна 1 месяц – 663,3 рублей в месяц (7959,6 рулей в год) (Таблица 17).Таблица 17. Расчет стоимости амбулаторного лечения пациентов сАГ II стадии в соответствии со стандартом ПСМП при первичной АГ на 1месяц, руб.Наименованиелекарственногопрепарата(МНН)СтоимостьУсредненныйпоказательчастотыпредоставленияФактическаячастотаназначенияпрепаратаСКД(мг)1 мгСКДМоксонидин0,311235,1145,31Гидрохлоротиазид0,20,23750,050,8625Индапамид0,40,7451,3519,562Спиронолактон0,50,115000,097,7625Бисопролол0,20,81500,4612,696Метопролол0,20,215000,053,45Амлодипин0,4750,42250,629,498103Нифедипин0,4750,63000,010,9833Лизиноприл0,250,33000,37,7625Периндоприл0,250,51501,532,344Эналаприл0,250,23000,213,6225Лозартан1115000,11189,75АторвастатинАцетилсалициловаякислотаИтого113000,62070,5147250,0012,7169663,3В СО в 2016 году зарегистрировано 307,0 тысяч человек с повышеннымАД, что составляет 15% от численности взрослого населения.
Из 181,3 тыс.пациентов трудоспособного возраста АГ I стадии страдают 27,2 тыс. человек(15%), II стадии – 145,0 тыс. человек (80%), III стадии – 9,1 тыс. человек (5%).При проведении анкетирования пациентов с АГ II стадии повыполнению рекомендаций врачей по приему гипотензивных препаратовпациентамииспользованыанкеты,разработанныеакадемикомРАНА.В. Решетниковым [140] (Приложение 2).70,9±2,8% всегда стараются выполнять рекомендации врача по лечениюАГ, 21,5±1,8 % – иногда, а 7,6±0,9 % респондентов признались, чторекомендации врача не выполняют, р≤0,05 (рисунок 60).7,6±0,9%21,5±1,8%всегда выполняютрекомендациииногда выполняютрекомендациине выполняютрекомендации70,9±2,8%Рисунок 60. Выполнение респондентами рекомендаций врачей (%).104При этом основной причиной регулярного невыполнения рекомендацийврачей55,5±2,4%респондентовназвалинедостаточноеколичествофинансовых средств на покупку лекарственных препаратов, не любятпринимать лекарственные препараты– 12,6±1,8%, из-за собственной лени непринимают антигипертензивные препараты 6,7±1,0%, не до конца понимают,что это необходимо делать 7,6±0,9%, не доверяют врачу и официальноймедицине 6,7±0,9%, 5,9±0,8% – не согласны с методами и лекарствами,выбранными для лечения, а 5,0±0,8% – не верят в возможностьвыздоровления, р≤0,05 (рисунок 61).5,9±0,8%5,0±0,8%6,7±1,0%недостаточно средств7,6±0,9%не любят пить лекарствасобственная леньне понимают, что надо делатьне доверяют врачу и медицине6,7±0,9%не согласны с лечением12,6±1,8%55,5±2,4%не верят в возможность выздоровленияРисунок 61.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
