Диссертация (1141009), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Данный дефект отсутствуют в МО №1.Это свидетельствует о том, что процессный подход к управлению качествомпозволяет более эффективно с учетом затрат финансовых средств выстраиватьорганизацию медицинской помощи без изменения достигаемых результатовлечения.Вместе с тем и в МО №2, и в МО №1 выявлялся дефект 3.2.1, которыйнаиболее часто присутствует в структуре дефектов по результатам экспертиз,проводимых другими фондами обязательного медицинского страхования [41].Дефект свидетельствует о недочетах в работе отдельных специалистов иуказывает на наличие резервов для совершенствования процесса оказаниямедицинской помощи.Дефекты оформления первичной медицинской документации (код дефекта4.2), препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,объем, характер и условия предоставления медицинской помощи), такжеприсутствуют по результатам экспертиз в обеих исследуемых медицинскихорганизациях.81Таблица 11 – Сравнение оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплатымедицинской помощиКоддефекта3.2.1.3.3.13.43.12.4.1Наименование дефекта медицинской помощиВыявлено вМО №1,абс.
/ %Выявлено вМО №2,абс. / %Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациентудиагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии спорядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или)клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи,не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.8 / 38,18 / 10,3Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированныхпорядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или)клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощимероприятий приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения приотсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица.-9 / 11,5Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий приотсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа отлечения).-5 / 6,4Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственныхсредств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанноес риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.1 / 4,8--1 / 1,3Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказаниязастрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.824.2.4.44.6.15.1.4.5.3.15.3.35.7.3Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведениюэкспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровьязастрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).5 / 23,84 / 5,1Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки»,полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенныхдиагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).-1 / 1,3Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числевключение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., неподтвержденных первичной медицинской документацией.-16 / 20,5Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов:некорректное заполнение полей реестра счетов.7 / 33,3-Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальнуюпрограмму ОМС.-5 / 6,4Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из другихисточников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондомсоциального страхования).-2 / 2,6Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощидругой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.-27 / 34,6Итого:21 / 100,0Итого:78 / 100,083Оценка соответствия оказанного объема медицинских вмешательствустановленным требованиями к качеству медицинской помощи по фактамсокращенных сроков лечения в рамках контроля объемов, сроков, качества иусловийпредоставлениямедицинскойпомощипоОМСподтвердиланеисполнение должным образом в МО №2 регламентированных требований ккачеству медицинскойпомощи.В ходе анализа результатовэкспертизустановлено наличие дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зренияпрекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клиническогоэффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа отлечения)» в МО №2.
Указанный дефект в МО №1 отсутствует.Также важно отметить наличие в МО №2 дефекта 4.6.1 «Несоответствиеданных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в томчисле включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетовпосещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинскойдокументацией» (более 20,0% в общей структуре дефектов).По результатам проведенных экспертиз дефекта 4.6.1 в МО №1 невыявлено. Указанные факты свидетельствуют о том, что применение процессногоподхода к управлению качеством с адаптацией медицинской документациипозволяет контролировать обоснованность предоставления медицинских услуг иобеспечивает учет оказанных услуг в первичной медицинской документации.Для общей оценки эффективности подходов к управлению качествоммедицинской помощи, кроме анализа структуры дефектов медицинской помощи(нарушенийприоказаниимедицинской помощи), важен общийобъемфинансовых санкций, не подлежащих оплате медицинской организации.Поэтому в МО №1 и МО №2 проведено также сравнение доли случаевоказания медицинской помощи по диагнозам I21 – I22 МКБ-10, подлежащихотказу(уменьшению)воплатепоитогампроведенныхстраховымимедицинскими организациями и территориальными фондами ОМС медикоэкономических(таблица 12).экспертизиэкспертизкачествамедицинскойпомощи84Таблица 12 – Сравнение доли случаев оказания медицинской помощи подиагнозам I21 – I22 МКБ-10, подлежащих отказу (уменьшению) в оплатеМО №1МО №2всего случаев,абс.
/ %Случаи,подлежащиеотказу(уменьшению) воплате, %всего случаев,абс. / %Случаи,подлежащиеотказу(уменьшению) воплате, %988 / 1002,1 ± 1,4*1334 / 1005,8 ± 1,9** р<0,01Результаты оценки показали, что в МО №1 доля случаев оказаниямедицинской помощи, подлежащих отказу (уменьшению) в оплате, достоверноменьше, чем в МО №2, и составляет 2,1% против 5,8% соответственно (р<0,01).Различия в доле случаев между МО №1 и МО №2 по результатам медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощиобусловлено наличием в МО №1 процессного подхода к управлению качествоммедицинских услуг, включающего в себя адаптацию медицинской документации,которая позволяет выстраивать процесс оказания медицинской помощи вмаксимальном соответствии с требованиями законодательства РоссийскойФедерации.Резюмируя сказанное выше, в рамках применения процессного подхода куправлениюкачествоммедицинскихдокументациив МО №1оказываемоймедицинскойадаптациеймедицинскойвыстроена система обеспечениясоответствияпомощиуслугспациентамсИМустановленнымзаконодательством Российской Федерации требованиям к качеству – порядкамоказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, с учетомклинических рекомендаций (протоколов лечения).85Адаптация медицинской документации проведена путем примененияучетных форм в медицинской карте стационарного больного, позволяющих врамках системы управления качеством отслеживать соблюдение необходимогообъема и сроков проведения медицинских вмешательств.С целью сравнительной оценки эффективности разных подходов куправлению качеством медицинских услуг пациентам с ИМ были изученыинтегральные индикаторы качества процесса оказания медицинской помощи втиповыхсосудистыхцентрах(показателииспользованиярентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, летальность от ИМ,доляслучаевсдефектамимедицинскойпомощи,подлежащихотказу(уменьшению) в оплате по обязательному медицинскому страхованию порезультатаммедико-экономическойэкспертизыиэкспертизыкачествамедицинской помощи).Применение процессного подхода к качеству медицинской помощи садаптацией медицинской документации при оказании медицинской помощипациентам с ИМ позволяет достигать в МО № 1 достоверно более высокой долипациентов с инфарктом миокарда, получивших рентгенэндоваскулярные методыдиагностики и лечения, и доли рентгенэндоваскулярных вмешательств приинфаркте миокарда в первые 90 минут от момента госпитализации, чем вМО № 2.Летальность пациентов с ИМ в МО №1 достоверно ниже летальностипациентов в МО №2.Оценка работы больничной койки демонстрирует достоверно более низкиепоказатели средней длительности пребывания больного на койке и среднейдлительности пребывания пациентов трудоспособного возраста на койке в МО№2, чем в МО №1.
Указанные показатели в МО №2 также ниже установленных встандарте медицинской помощи сроков госпитализации. Таким образом,учитывая требования Национальных клинических рекомендаций, в МО № 2отмечено необоснованное сокращение сроков госпитализации.86Сравнение штрафных санкций со стороны страховых медицинскихорганизаций и территориального фонда ОМС при проведении контроля объемов,сроков,качестваиусловийпредоставлениямедицинскойпомощи,продемонстрировало возможные последствия такого уменьшения среднейдлительности пребывания на койке, при котором не могут быть полностьюисполнены требования к объему медицинских вмешательств.Общая доля случаев с дефектами медицинской помощи, подлежащих отказу(уменьшению) в оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию, позволят сделать вывод о большей эффективности процессногоподхода к управлению качеством в МО № 1, чем подхода, применяемогов МО №2.Исследование показало, что в МО №1 процессный подход к управлениюкачеством медицинских услуг с адаптацией медицинской документации приоказании медицинской помощи пациентам с ИМ позволяет более эффективновыполнять требования к качеству, предъявляемые к медицинским организациям врамкахконтроля объемов, сроков, качества иусловийпредоставлениямедицинской помощи в соответствии с законодательством об ОМС.87ГЛАВА 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
