Диссертация (1141009), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В исследованииодним из интегральных индикаторов качества процесса оказания медицинскойпомощи была выбрана летальность от ИМ в сравниваемых сосудистых центрах.Для оценки летальности от ИМ были проанализированы строки 10.4.2,10.4.3 в таблице 2000 формы федерального статистического наблюдения № 14«Сведенияодеятельностиподразделениймедицинскойорганизации,оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» (таблицы 9).Таблица 9 – Летальность от инфаркта миокарда в сосудистом центре МО №1 всравнении с МО №2№/показательМО №1МО №2НаименованиезаболеванияОбщаяКод по ВыписаноЛетальностьУмерлолетальностьМКБ-10 пациентов(%)(%)Острый инфарктмиокардаI21Повторныйинфаркт миокардаI221922812,7 ± 2,0Острый инфарктмиокардаI21861646,9 ± 1,1Повторныйинфаркт миокардаI22704405,4 ± 1,17,1 ± 1,9*9,7 ± 1,8*3967115,2 ± 1,5* p<0,05Установлено, что летальность от ИМ в сосудистом центре МО №1 (7,1%),достоверно ниже летальности от ИМ в сосудистом центре МО №2 (9,7%), свероятностью p<0,05.Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, в томчисле пациентам с ИМ, предусматривает использования специальных методов исложных медицинских технологий.
Поэтому с одной стороны, является одним из74наиболее высокозатратных видов медицинской помощи, но с другой стороны –крайневажнымэтапом,определяющимконечныйрезультатоказаниямедицинской помощи, дальнейший прогноз и качество жизни пациента,перенесшего ИМ [31, 30].Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданаммедицинской помощи, а также территориальными программами государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определенынормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в томчисле на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурныхподразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.Стандартом медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда,утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 06.09.2005 № 548, до2015 года, а также после выхода новых стандартов (приказы Минздрава Россииот 01.07.2015 № 404ан и № 405ан), четко регламентированы средние срокиоказания медицинской помощи, усредненные показатели частоты предоставленияи кратности применения медицинских услуг.Следует отметить, что Стандарт медицинской помощи больным с острыминфарктом миокарда, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от06.09.2005 №548, предусматривал длительность лечения из расчета 12 дней.Сроки пребывания в стационаре, согласно требованиям Национальныхклиническихрекомендаций,зависяттяжестипатологии,сопутствующихзаболеваний и от широты использования новых методов лечения, таких какрентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения.Использование рентгенэндоваскулярных методы диагностики и леченияможетсущественносократитьсрокигоспитализации.Национальнымиклиническими рекомендациями предусматривают варианты сокращенного до 5-6суток пребывания в стационаре.
Критериями для ранней выписки могут бытьсочетание возраста менее 70 лет, фракции выброса левого желудочка более 45%,1-2сосудистогопораженияиуспешногочрескожногокоронарного75вмешательства. В остальных случаях сроки определяются временем стабилизациисостояния больного и составляют до 14 суток [31].Однако следует помнить, что ранняя выписка из стационара существенноограничивает возможности по обучению больного и подбора вторичнопрофилактических вмешательств.
Следовательно, в этом случае становитсякрайне важным учет возможностей организации преемственности ведениябольного после выписки в виде консультаций кардиолога и прохождениемобязательной амбулаторной программы реабилитации.Особым социальным аспектом являются показатели качества оказаниямедицинской помощи пациентам трудоспособного возраста с ИМ. Указанныйаспект также выделяется среди критериев качества медицинской помощи вПрограммегосударственныхгарантийбесплатногооказаниягражданаммедицинской помощи – смертность населения трудоспособного возраста отболезней системы кровообращения (число умерших от болезней системыкровообращения в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения) [74].МетодическимирекомендациямиМинздраваРоссии«Управлениекачеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическомучреждении» среди критериев оценки качества лечебно-диагностическогопроцесса в многопрофильном стационаре выделается средний койко-день.Учитываявсевышеперечисленное,дляоценкииспользованиядорогостоящих коек в сосудистых центрах и эффективности подходов куправлению качеством медицинских услуг пациентам с ИМ были выбраныопределенные показатели работы больничной койки (таблица 10):средняя длительность пребывания больного на койке;средняявозраста на койке.длительностьпребыванияпациентовтрудоспособного76Таблица 10 – Сравнение средней длительности пребывания пациента с инфарктоммиокарда на койке (в том числе пациентов трудоспособного возраста)МО №1Средняя длительность пребываниябольного на койкеСредняя длительность пребывания пациентовтрудоспособного возраста на койкеМО №211,48,012,75,4В 2014 году средняя длительность пребывания больного на койке в МО №1составила 11,4 дня, в МО №2 – 8,0 дней.
Средняя длительность пребыванияпациентов трудоспособного возраста на койке в МО №1 – 12,7 дней, а в МО №2 –всего 5,4 дня.С учетом сокращенной средней длительности пребывания на койке в МО№2 (8,0 и 5,4 дня) необходимо отметить.ВсоответствиисНациональнымиклиническимирекомендациямисокращенные сроки пребывания в стационаре до 5-6 суток предусматриваютсяпри сочетании определенных вариантов течения заболевания и проведенииуспешногочрескожногокоронарноговмешательства.Однакореализацияуказанных обстоятельств не возможна в МО №2, так как общая доля пациентов сИМ, получивших рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечениясоставляет только 49,4% (табл. 6).Оценка соответствия оказанного объема медицинских вмешательствустановленным требованиями к качеству медицинской помощи по фактамсокращенных сроков лечения требует внимания со стороны страховыхмедицинских организаций и территориального фонда ОМС при проведенииконтроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинскойпомощи по ОМС.77Анализштрафныхсанкций,примененныхкМО№2,позволитпродемонстрировать последствия неисполнения вышеуказанных требованийзаконодательства Российской Федерации.В соответствии с ч.
2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст. 40Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации» проводится контроль объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскимиорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальнойпрограммой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи поОМС.Согласно ст. ст. 34, 38, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «ОбобязательноммедицинскомтерриториальныефондыстрахованииОМСивРоссийскойФедерации»страховыемедицинскиеорганизацииобеспечивают права граждан в сфере ОМС путем проведения контроля объемов,сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.Как ранее было отмечено, контроль объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи включает в себя медико-экономическийконтроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинскойпомощи.Путемвыявлениеэкспертизынарушений,качествавтоммедицинскойчислеоценкапомощиосуществляетсясвоевременностиоказаниямедицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики,лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховымимедицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, являетсяединственным законодательно установленным объективным методом оценкикачества медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС.Она осуществляется путем проверки соответствия предоставленнойзастрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской78помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям(протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейсяклинической практике.Для оценки соответствия фактических сроков оказания медицинскойпомощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям впервичноймедицинскоймедицинскойорганизациидокументациистраховымииучетно-отчетноймедицинскимидокументацииорганизациямиитерриториальными фондами ОМС проводится медико-экономическая экспертиза.Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинскойпомощи проводятся в целевой и плановой форме.
Причинами целевых экспертизявляются, например, поступление жалоб от застрахованного лица или егопредставителя, повторной госпитализации в течении 90 дней. Причиной целевойэкспертизы качества медицинской помощи являются также летальные случаи приоказании медицинской помощи [92].Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию, утверждённым приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установленобъем ежемесячных плановых экспертиз в стационаре, составляющий от числазаконченных случаев лечения не менее: 8% – для медико-экономической экспертизы; 5% – для экспертизы качества медицинской помощи.Порезультатамконтроляобъемов,сроков,качестваиусловийпредоставления медицинской помощи к медицинской организации могут бытьприменены финансовые санкции за дефекты медицинской помощи (в том численевыполнение,несвоевременноевыполнениенеобходимыхпациентудиагностических и (или) лечебных мероприятий, в соответствии с порядкамиоказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и/иликлиническими рекомендациями (протоколами лечения); преждевременное склинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий и др.)– раздел 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи или79уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 к Порядкуорганизации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставлениямедицинскойпомощипообязательномумедицинскомустрахованию, утверждённому приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) [92].Поэтому медицинской организации для предотвращения возникновенияфинансовых санкций со стороны страховых медицинских организаций итерриториального фонда ОМС необходимо выполнять необходимый объеммедицинских вмешательств в установленные законодательством РоссийскойФедерации сроки при оказании медицинской помощи пациентам с ИМ.Соответствиеоказанноймедицинскойпомощиустановленнымзаконодательно требованиям к ее качеству (порядкам оказания медицинскойпомощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям) вчасти необходимого объема и сроков проведения медицинских вмешательствсвидетельствует об эффективности работы медицинской организации (ееподразделений).Для анализа эффективности подходов к управлению качеством в изучаемыхсосудистых центрах при оказании медицинской помощи пациентам с ИМ былопроведено сравнение доли случаев с дефектами медицинской помощи,подлежащих отказу (уменьшению) в оплате по результатам контроля объемов,сроков,качестваиусловийпредоставлениямедицинскойпомощипообязательному медицинскому страхованию (медико-экономической экспертизы иэкспертизы качества медицинской помощи).В первую очередь было изучено, какие именно дефектах медицинскойпомощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи с учетом Перечняоснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплатымедицинской помощи выявлены в МО №1 и МО №2 по результатам проведенныхэкспертиз (таблица 11).Важно отметить, что по результатам анализа в МО №2 в структуре дефектовболее 10,0% составляют дефект 3.3.1 «Выполнение непоказанных, неоправданныхс клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания80медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническимирекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинскойпомощи мероприятий приведших к удлинению сроков лечения, удорожаниюстоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состоянияздоровья застрахованного лица».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
