Диссертация (1140411), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Впервые в мире показана взаимосвязь развития ВД и КД грудной клетки сколичественными изменениями фокусов АТ разных типов и взаимосвязь этойтрансформации со степенью клинических проявлений ДСТ.5. Впервые в мире систематизированы морфологические измененияреберных хрящей у детей с ВД и КД грудной клетки, позволяющие отнести этидеформации к ДСТ.Теоретическая и практическая значимость работыПредложена обоснованная схема патогенеза ВД и КД грудной клетки,разработанная на основе выявленных морфологических изменений реберныххрящей,которыеявляютсяпроявлениямиихДСТ.Этасхемаможетспособствовать разработке в клинической практике новых методов коррекциидеформаций грудной клетки и усовершенствованию уже существующих.Предложен алгоритм комплексной морфологической оценки строениягиалиновой хрящевой ткани, включающий в себя оценку ее клеточногокомпонента и экстрацеллюлярного матрикса.
Это позволит детально изучатьморфологические изменения гиалиновых хрящей при других их патологиях,связанных с ДСТ (например, трахеобронхомаляция).Методология и методы исследованияДля доказательства связи ВД и КД грудной клетки с ДСТ реберных хрящейу детей были изучены структурные компоненты хрящей, как с помощьютрадиционных морфологических методов, так и с помощью нелинейнооптической (НЛОМ), атомно-силовой (АСМ), трансмиссионной (ТЭМ) исканирующей (СЭМ) электронной микроскопии, позволяющих выявить и оценитьизменения структурных компонентов реберного хряща и найти особенности этихизменений при различных вариантах деформации грудной клетки у детей.
Приэтом объективность полученных данных была подтверждена статистическойобработкой результатов морфометрии.8Положения, выносимые на защиту1. Фокусы фибриллизации являются компонентом матрикса реберныххрящей у детей, как с нормальной грудной клеткой, так и с ее ВД и КД ипредставляют собой различные типы АТ: «тонковолокнистый», «переплетенный»,«канонический» и «внутрилакунарный».
Каждый из них обладает определеннымиморфологическими характеристиками и формируется из нативного матрикса.2. В основе развития ВД и КД грудной клетки у детей лежатморфологические изменения реберных хрящей, характеризующиеся уменьшениемколичествахрящевыхканаловихрящевыхлакунсхондроцитами,ремоделированием экстрацеллюлярного матрикса в виде увеличения частотывстречаемости и площади фокусов АТ, а также – изменения корреляций междуэтимиструктурнымиперестройкамиреберныххрящейивозрастомобследованных, что можно рассматривать как проявления ДСТ реберных хрящейпри ВД и КД грудной клетки у детей.3. Наличие одинаковых морфологических изменений в реберных хрящах удетей с ВД и КД грудной клетки при незначительных различиях позволяютрассматривать оба вида деформаций как разные варианты течения одногозаболевания – ДСТ.Степень достоверности и апробация результатовДостоверность полученных результатов подтверждается достаточнымколичеством исследуемых образцов, взятых от 34 детей, а также применениемширокого спектра морфологических методов (гистологические, гистохимические,иммуногистохимические (ИГХ), НЛОМ, ТЭМ, СЭМ, АСМ, морфометрия) сучетом клинических и анамнестических данных и использованием методовматематической статистики.Апробациядиссертациисостояласьнаконференциикафедрыпатологической анатомии имени академика А.И.
Струкова ФГАОУ ВО Первыймосковский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова(Сеченовский университет) Минздрава России 12 декабря 2018 года.9Результаты исследования были доложены на V Съезде Российскогообщества патологоанатомов (Челябинск, июнь 2017) и на Всероссийскойконференции «современные проблемы гистологии и патологии скелетныхтканей» (Рязань, октябрь 2018).Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования используются в клинической практике и приобучении студентов, ординаторов и аспирантов кафедры патологическойанатомии имени академика А.И. Струкова, а также – в лабораторииэкспериментальной морфологии Института регенеративной медицины ФГАОУВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова (Сеченовский университет) МинздраваРоссии.Личный вклад автора в выполнении работыЛично автором выполнены обзор и анализ литературы, сбор операционногоиаутопсийногоматериала,гистологическое,морфометрическоеигистохимическое исследования, статистическая обработка, а также – анализ исистематизация полученных результатов. Автор принимал непосредственноеучастие в сборе и изучении клинических данных, ИГХ-исследовании, НЛОМ,ТЭМ, СЭМ и АСМ.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиОсновные научные положения соответствуют паспорту специальности14.03.02 - патологическая анатомия, а именно – области исследований:«Исследование патогенетических механизмов развития заболеваний в целом иотдельныхихпроявлений(симптомы,синдромы),созданиеосновпатогенетической терапии».ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования достаточно полноотражено в 7 научных работах аспиранта, в том числе в 3 статьях в журнале,рекомендованном ВАК Минобрнауки России (2 оригинальных исследования, 1обзор литературы).10Объем и структура работыДиссертационная работа изложена на 181 странице машинописного текса исостоит из введения, обзора литературы, описания материала и методовисследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, выводов,списка сокращений и списка литературы.
В работе использовано 7 таблиц, 94рисунка. Список литературы представлен на 13 страницах и включает 117источников литературы, в том числе 26 отечественных и 91 зарубежный.11Глава 1. Обзор литературы1.1 Основные характеристики воронковидной и килевидной деформацийгрудной клеткиСогласно определению Fokin A. и соавторов [1], врожденные деформациигрудной клетки (ВДГК) – это групповое понятие, включающее в себя множествовидов мальформаций передней грудной стенки у детей. В зависимости от степенитяжести или сопутствующих аномалий, эти дефекты могут приводить косложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы или легких, а также –снижать качество жизни в связи с косметическим дефектом и болью. Однако,необходимо подчеркнуть, что не все деформации грудной клетки являютсяврожденными,тоесть–истиннымимальформациями:так,наиболеераспространенные из них – воронковидная (ВД) и килевидная (КД) деформации –как правило, проявляются не при рождении, а в период детства [2].При ВД отмечается западение передней стенки грудной клетки в результатедорсального отклонения грудины и 3 – 7 ребер или реберных хрящей.
Этоприводит к смещению влево или вращению сердца [1; 17]. Частота встречаемостиВД составляет 0,1 – 0,8 на 100 человек населения, хотя крупномасштабные серииаутопсий показали меньшие цифры – всего 62 на 50,946 человек (0,12 %) [17]. Подругим данным новорожденные с ВД встречаются более, чем 1 на 400 [18].КД характеризуется протрузией грудины и/или прилежащих реберныххрящей, что может сопровождаться различной клинической картиной [1; 10].Считается, что КД встречается в 2 – 4 раза реже чем ВД [10].Согласно данным статистики, ВД и КД чаще встречаются у мужчин, чем уженщин (соотношение частоты встречаемости этих двух патологий мужчин иженщин составляет 4 : 1 для КД и от 2 : 1 до 9 : 1 для ВД) [10; 17].Существуют различные классификации подвидов ВД и КД грудной клетки[1]. ВД может иметь чашеобразную форму, которая представляет собой глубокуюинвагинацию передней стенки грудной клетки с небольшим диаметром областизападения.
Подвид ВД, при котором наблюдается неглубокая инвагинация12передней стенки грудной клетки с относительно большим диаметром и нечеткимиграницами области западения с вовлечением наклонно расположенных ребер(начиная со 2-ой пары), называют блюдцеобразным.Ещеоднимсимметричностипринципомклассификациидеформации.ДляВДасимметричнойслужитопределениеформыхарактернаправосторонняя инвагинация передней стенки грудной клетки с ротациейгрудины вокруг своей оси, а также – неравномерное выпирание сторон западенияпередней грудной стенки.
В ассиметричной форме Park H.J. и соавторы [19]выделилиэксцентрическуюинесбалансированнуюформы.Крометого,некоторые классификации ВД учитывают степень инвагинации передней стенкигрудной клетки (уменьшение расстояния между грудиной и позвоночником,определяемое с помощью пельвиометрии или методов лучевой диагностики) [20 –22].Приэтомподчеркиваетсянеобходимостьпроводитьизмеренияввертикальном положении [23].КД грудной клетки классифицируют на классическую и латеральнуюформы. Также выделяют особый вид КД – так называемую «грудь надувшегосяголубя».Наиболее часто встречается классическая форма деформации. Онапредставляет собой выпячивание нижней трети удлиненной грудины, особенновыраженное в области соединения тела и мечевидного отростка.
Это приводит кувеличению объема ретростернального пространства с приобретением груднойклеткой формы пирамиды («пирамидная» грудная клетка), центральномурасположению сердца, приближению угла между рукояткой и телом грудины(угол Льюиса (Louise)) к 1800(в норме угол составляет 145 – 175 0). Этиизменения могут сочетаться с латеральным западением ребер, что иногдаприводит к уменьшению объема внутригрудного пространства [20; 24].«Латеральная килевидная грудная клетка» представляет собой выпячиваниеодной из половин передней стенки грудной клетки с возможной ротациейгрудины вдоль вертикальной оси в противоположную сторону, что всегдаприводит к асимметрии.13«Грудь надувшегося голубя» характеризуется протрузией сочленениярукоятки и тела грудины, а также – близлежащих ребер.
Для этого подвидадеформации характерна преждевременная оссификация грудины (другое названиепатологии - «угловатый синостоз грудины»), которая приобретает z-образнуюформу, в связи с чем этот вид деформации называют комбинированной формой: внижней части передней стенки грудной клетки наблюдается воронковиднаядеформация, а в верхней – килевидная. Этот подвид деформации классифицируютпо наличию вдавления в средней части грудины (мезостернальной депрессии):при ее наличии угол Льюиса уменьшается до 130 0, а при отсутствии онстановится менее 110 0 вплоть до протрузии соединения рукоятки и тела грудины.Подобная деформация часто сочетается с синдромами Нунан и Тернера [25].Существуют различные способы коррекции ВД и КД в зависимости отвозраста пациентов, вида и степени тяжести патологии.
Помимо консервативныхметодов, эффективность которых является низкой (рецидивы более, чем в 50 %случаев) [3; 8; 26], разработано более 100 различных способов торакопластики,однакониодинизнихнегарантируетполногоизлечения:частотанеудовлетворительных результатов и послеоперационных рецидивов составляетот 3,5 % до 32 % [4 – 7]. Так, одной из наиболее распространенных и наиболеерадикальных операций, выполняемых при ВД и КД, является операция пометодике Ravitch M.M. в различных модификациях, разработанная автором еще в1949 году и предполагающая обязательное удаление вовлеченных в деформациюребер, включая их хрящевые части [27; 28].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
