praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации:

• кровотечение;

• выраженный болевой синдром;

• ригидность мышц живота;

• гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации возникают при увеличении живота (асцит, метеоризм, беременность).

1. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области параллельно подвздошной ости на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость (рис. 41).

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе.

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки (пальпируют во время максимального выдоха).

Рис. 41. Пальпация сигмовидной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смещается в пределах 3-5 см.

2. Пальпация слепой кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и правую переднюю верхнюю подвздошную ость (рис. 42).

2.Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3.Погрузить руку в брюшную полость на выдохе.

4. Скользить в направлении правой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик слепой кишки (пальпируют во время максимального выдоха).

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягкоэластической консистенции, толщиной 3-5 см, обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Рис. 42. Пальпация слепой кишки.

3. Пальпация восходящей ободочной кишки (бимануальная)

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3—5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк (рис. 43).

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость на выдохе до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки (пальпируют во время максимального выдоха).

Рис. 43. Пальпация восходящей ободочной кишки.

4. Пальпация нисходящей ободочной кишки (бимануальная)

1. При пальпации нисходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в левом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3—5 см выше проекции сигмовидной киш­ки. Левая рука подводится под левый фланк (рис. 44).

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость при выдохе до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик нисходящей ободочной кишки (пальпируют во время максимального выдоха).

У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 4-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния — спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Рис. 44. Пальпация нисходящей ободочной кишки.

5. Пальпация поперечно-ободочной кишки (билатеральная)

Сначала определяют нижнюю границу большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции (рис. 45):

1. Установить воронку стетоскопа на область газового пузыря желудка в эпигастрии, слева от средней линии.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки стетоскопа или перкуссию, продвигаясь сверху вниз до исчезновения звуков.

3. Исчезновение шороха или перкуторного звука укажет нижнюю границу желудка.

Рис. 45. Определение нижней границы желудка.

Для проведения пальпации поперечно-ободочной кишки:

1. Установить пальцы рук с обеих сторон кнаружи от пря­мых мышц живота на 2-3 см ниже уровня большой кривиз­ны желудка (рис. 46).

2. Собрать на вдохе кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюш­ной полости при выдохе.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки (пальпируют во время максимального выдоха).

У здорового человека при пальпации поперечно-ободоч­ная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Толщина ее в расслабленном состоянии 5-6 см. Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Рис. 46. Пальпация поперечно-ободочной кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка

1. Сначала определяют нижнюю границу большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции (методику см. выше).

2. Установить пальцы пальпирующей руки на уровне нижней границы желудка слева от средней линии, чуть развернув руку параллельно большой кривизне (рис. 47).

3. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

1. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюш­ную полость.

2. Скользить вниз во время выдоха по направлению к предполагаемой большой кривизне желудка (создается ощущение соскаль­зывания со ступеньки — дупликатуры стенок большой кри­визны желудка).

Рис. 47. Пальпация большой кривизны желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягкоэластический, нередко урчит под рукой.

7. Пальпация привратника желудка

1. Установить пальцы пальпирующей руки на уровне биссектрисы средней линии живота и горизонтальной линии, проведенной выше на 2 см пупка.

3. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

4. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюш­ную полость.

5. Скользить пальцами во время максимального выдоха в направлении к пупку, перекатываясь через валик привратника.

У здорового человека при пальпации привратник имеет глад­кую поверхность, диаметром 2-2,5 см безболезненный, мягко-эластический, нередко урчит под рукой.

Рис. 48. Пальпация привратника желудка

У больных язвенной болезнью иногда определяется болезненность дорзальных точек:

- Точки Гербста располагаются по остистым отросткам V, VI, VII грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы желудка высоких отделов.

- Точки Опенховского располагаются по остистым отросткам от 8-12 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы тела и пилорического отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки.

- Точки Боаса располагаются на уровне поперечных отростков X, XI, XII грудных позвонков. Выявление болезненности в этих точках слева характерно для язвы в теле желудка, а справа в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. У больных с язвой в области задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки можно выявить болезненность в точке Певзнера, которая располагается на биссектрисе угла, образованного позвоночником и XII ребром (в углу между прямой мышцей спины и XII ребром) справа.

8. Пальпация поджелудочной железы (проводится натощак, через желудок)

Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка.

1. Пальцы пальпирующей руки установить горизонтально, на 2—3 см выше большой кривизны желудка.

2. Собрать кожную складку вверх.

3. Погружать пальцы пальпирующей руки в брюшную полость на выдохе.

4. Достигнув задней стенки брюшной полости, скользить пальцами сверху вниз, перекатываясь через ва­лик поджелудочной железы.

В норме поджелудочная железа обычно не пальпирует­ся. Иногда пальпируется в виде горизонтально расположен­ного мягкого, безболезненного, не урчащего, неподвижно­го цилиндра диаметром 1,5-2 см.

Оценка результатов:

- увеличение, уплотнение, болезненность – при хроническом панкреатите;

- увеличение, бугристая поверхность, болезненность – при опухолях, кистах.

Болевые точки при поражении поджелудочной железы:

- точка Дежардена (головка поджелудочной железы) - болезненная пальпация точки, находящейся на биссектрисе срединной линии и горизонтальной линии на уровне пупка справа (на половине расстояния от пупка до реберной дуги);

- точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) - болезненность при пальпации точки, находящейся на биссектрисе срединной линии и горизонтальной линии на уровне пупка слева (на 1/3 не доходя до реберной дуги);

- Френикус-симптом - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева.

9. Пальпация печени (бимануальная)

1. Определить перкуторно нижнюю границу печени по среднеключичной линии.

2. Правую руку расположить в области правого подреберья, слегка согнутые II—IV пальцы установить на одной линии по правой среднеключичной линии на 2-3 см ниже гра­ницы печени, найденной перкуторно (рис. 49а). Левой рукой плотно охватить нижний отдел правой половины грудной клетки: большой палец спереди, II—IV пальцы сзади (ограничивается подвижность грудной клетки в сторону при вдохе и усиливает­ся движение диафрагмы и печени вниз навстречу пальпирую­щей руке).

3. Кончиками пальцев правой руки собрать кожную складку вниз.

4. Во время выдоха погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости (рис. 49б).

5. Во время вдоха пальпировать край печени по направлению к правому подреберью.

В норме нижний край печени определяется у края реберной дуги, он ровный, слегка закругленный, с гладкой поверхностью, без­болезненный, эластической консистенции.

а б

Рис. 49. Пальпация печени.

Характеристики

Список файлов книги