praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Определение болевых точек

Проводится для выявления болез­ненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине. Пооче­редно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках.

Вначале пальпируют передние почечные точки, распо­ложенные непосредственно под реберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с пупочной и гребешковой линиями (рис. 61а).

Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 61б).

Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковых точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса чаще всего воспалительного происхождения.

а б

Рис. 61. Болевые точки почек и мочеточников.

6.3. Симптом поколачивания по области почек

Техника проведения:

1. Проводят поочередно с обеих сторон с целью выявления болезненности в проекции почек.

2. Исследование проводят в положении больного стоя или сидя.

3. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не очень сильные удары ульнарным краем правой кисти (рис. 62).

Рис. 62. Симптом поколачивания по области почек.

Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом.

Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается при поясничном миозите и радикулите.

Классический симптом Пастернацкого положительный при мочекаменной болезни, когда изменяется цвет мочи до красноватого цвета после поколачивания.

6.4. Аускультация почечных артерий

Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков.

1. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон.

2. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине.

3. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание.

4. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание.

5. Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя.

6. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края.

7. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.

6.5. Исследование мочевого пузыря

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи.

Осмотр - выбухание в надлобковой области указывает на переполнение мочевого пузыря при аденоме или злокачественной опухоли предстательной железы.

Пальпация мочевого пузыря:

1. Ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки (рис. 63а). При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка.

2. Кожную складку смещают по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину при выдохе.

4. На выдохе производят ощупывание в противоположном направ­лении собиранию кожной складки (пальпируют во время максимального выдоха).

В случае переполнения мочевого пузыря при пальпации определяют округлое, эластическое, флюктуирующее образование.

Перкуссия мочевого пузыря:

1. Палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей (рис. 63б).

2. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка.

3. На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой.

4. При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется.

а б

Рис. 63. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

Если мочевой пузырь пуст, перкуторный звук в надлобковой области тимпанический. Если определяется тупой звук в надлобковой области, то переполнение мочевого пузыря может наблюдаться в результате нарушения оттока мочи (увеличение предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала), опухоли.

7. Объективное исследование щитовидной железы

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод (рис. 64). Нижние края обеих долей щитовидной железы расположены обычно на два сантиметра выше ключиц. Верхние края (и пирамидальная доля) распространяются выше до щитовидного хряща. Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости. Эта анатомическая особенность заставляет перешеек щитовидной железы подниматься и опускаться вместе со структурами гортани во время глотания и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи при физикальном исследовании.

Рис. 64. Строение шеи спереди.

2. 7.1. Осмотр щитовидной железы

1. Больной должен стоять или сидеть, глядя вперед. Мышцы шеи должны быть расслаблены, а шея слегка разогнута.

2. Начинают осмотр шеи на два сантиметра выше ключиц, стараясь увидеть нижние края щитовидной железы между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

3. Затем осматривают перешеек железы (ниже перстневидного хряща).

4. В заключение проводят осмотр верхнего края щитовидной железы (рядом с выступающим щитовидным хрящом).

Освещение фонариком подчеркивает тени и позволяет выявить узлы. Иногда полезен следующий прием: попросите больного слегка запрокинуть голову (разогнув шею приблизительно на 10°). При этом низко расположенная щитовидная железа поднимается вверх, кожа над ней натягивается, и железа лучше визуализируется.

Осмотр железы сбоку также позволяет заметить возможные аномалии или выпячивания. При обнаружении выпячивания, его размеры определяются с помощью обычной линейки.

При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и состояние поверхности. Кроме того, можно определить степень подвижности железы при глотании. Последний признак имеет важное значение, потому что позволяет отличить щитовидную железу от других объемных образований шеи.

7.2. Пальпация щитовидной железы

Цели – определить:

- размеры, форму, локализацию, симметричность и подвижность железы, предварительно установленных во время осмотра.

- структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность и наличие флюктуации.

Правила и техника проведения:

1. Четыре согнутых пальца обеих рук по­мещают на заднюю поверхность шеи за передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большой па­лец — на переднюю поверхность (рис. 65).

2.Больному предлагают производить глотательные движения, при кото­рых щитовидная железа движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами исследующего.

3.Перешеек щитовидной железы ис­следуют скользящими движениями пальцев по его поверх­ности сверху вниз.

4. Для удобства пальпации каждой из боковых долей железы на­давливают на щитовидный хрящ с противоположной стороны.

Рис. 65. Пальпация щитовидной железы.

Оценка результатов

В норме щитовидная железа не видна и обычно не пальпируется. Иногда можно прощупать ее перешеек в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика мягкоэластической однородной консистенции, шириной не более среднего пальца руки, пульсации ее не отмечается. При глотательных движениях она перемещается вверх-вниз на 1-3 см.

Выделяют 3 степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ, 1994):

1. степень — зоба нет;

I степень — щитовидная железа не видна, но пальпируется, при этом размеры ее долей больше дистальной фаланги большого пальца руки больного;

II степень — щитовидная железа пальпируется и видна («толстая шея»).

Хрящевая плотность железы обычно указывает на рак. Напротив, щитовидная железа резиновой плотности типична для тиреоидита Хашимото.

Важно установить, является ли узел в щитовидной железе одиночным или это многоузловой зоб. Диффузная, мелкая, округлая бугристость, напоминающая поверхность малины, наблюдается при болезни Грейвса. Диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенциии часто встречается при васкуляризированном токсическом зобе Грейвса. В то же время плотный зоб свидетельствует об инфильтрации щитовидной железы на поздней стадии болезни Грейвса.

Разлитая болезненность уплотненной, диффузно увеличенной железы с множественными узелками указывает на подострый тиреоидит.

С пальпаторно определяемой пульсацией щитовидной железы выслушивается шум над щитовидной железой в случаях гиперфункции вследствие усиленной реваскуляризации железы.

Симптомы тиреотоксикоза

Симптом Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. Механизм возникновения этого симптома связывают с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 66а).

Симптом Мебиуса заключается в слабости конвергенции, то есть потере способности фиксировать предметы на близком расстоянии вследствие преобладания тонуса косых мышц над тонусом конвергирующих внутренних прямых мышц.

Симптом Штельвага - редкое (при норме 6-8 раз в минуту) и неполное мигание, его расценивают как проявление понижения чувствительности роговицы (рис. 66б).

а б

Рис. 66. Симтомы Грефе и Штельвага.

Характеристики

Список файлов книги