praktika_uchebnoe_posobie (848509)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Северный государственный медицинский университет

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебное пособие

Издание второе, добавленное и исправленное

Архангельск

2018

Методика объективного обследования больного в терапевтической практике: учебное пособие / И.А. Хлопина, А.Н. Плакуев. – Архангельск, 2018 – 118 с.

Коллектив авторов: доц., к.м.н. И.А. Хлопина, к.м.н., доц., к.м.н. А.Н. Плакуев

Рецензенты:

Печатается по решению редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО Северного государственного медицинского университета Минздрава России.

В учебное пособие включены материалы, которые впервые осваиваются студентами при изучении дисциплины «пропедевтика внутренних болезней» и охватывают методику физического обследования больного. Материалы учебного пособия способствуют лучшему усвоению практических навыков объективного обследования больных и, возможно, будут настольной книгой будущих специалистов. Издание предназначено для самостоятельной подготовки студентов III курса по специальности 31.05.01 «Лечебное дело».

© Коллектив авторов, 2018

© Северный государственный медицинский университет, 2018

Оглавление

1. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Помещение должно быть теплым, без сквозняков, изолированным от внешних шумов.

2. Освещение — лучше естественное, дневное или лампа днев­ного света.

3. В помещении должна быть медицинская кушетка, закры­тая чистой простыней.

4. Необходимо приготовить фонендоскоп, тонометр, часы с секундной стрелкой, сантиметровую ленту, чистый шпатель.

5. Присутствие посторонних (других больных или родственников) допускается только в необходимых случаях.

6. Перед обследованием и после него следует вымыть руки, они должны быть чистыми, сухими, теплыми, с коротко остри­женными ногтями.

7. Больного просят раздеться до пояса, при осмотре нижних конечностей — снять обувь, носки, брюки.

8. Начинают обследование в положении больного стоя, орга­ны брюшной полости и почки обследуют в положении лежа.

9. Обследование проводят по определенному плану: начина­ют с общего осмотра, далее проводят обследование по орга­нам и системам, последовательно определяя состояние сис­темы органов.

2. ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Общее состояние больного оценивают на основании состо­яния сознания и функции жизненно важных органов, прежде всего дыхания и кровообращения. В соответствии с этим врач решает о срочности проведения диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания для госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.

Удовлетворительное — больной активен, свободно ходит, ис­пытывает желание к общению, сознание его ясное, выраже­ние лица спокойное, могут проявляться симптомы заболе­вания, но их наличие не мешает больному быть активным. Жиз­ненно важные функции не нарушены. Удовлетворительное состояние больного наблюдается при легких формах течения болезни, стихании обострения хронических процессов, в период реконвалесценции после острых заболеваний.

Средней тяжести — больной может ограничивать движения, иногда принимает вы­нужденное положение, не стремится к общению, однако способен обслуживать себя, сознание его ясное, выражение лица может быть болезненным. Одна или несколько жиз­ненно важных функций нарушены, но непосредственной угрозы для жизни в на­стоящее время нет. Больные обычно нуждаются в оказании неотложной или плановой врачебной помощи, Например, при гипертоническом кризе нарушена жизненно важная функция сердечно-сосудистой системы, могут развиться острая левожелудочковая недостаточность или инсульт, но пациент может купировать криз приемом гипотензивных препаратов или неотложную помощи может оказать бригада скорой помощи. Приступ стенокардии или бронхиальной астмы могут купировать самостоятельно при осведомленности и наличии препарата.

Тяжелое — как правило, больной лежит в постели, положение малоподвижное, часто вынужденное, сознание может быть ясным или помрачено: заторможен, вял, неадекватен (ступор или сопор), возможно резкое возбуждение, выра­жение лица страдальческое или амимичное. Но выраженных внешних изменений может и не быть, например у больных заболеваниями крови Одна или несколько жиз­ненно важных функций декомпенсированы, что представляет непосредственную опасность для жизни больного. Больные обычно нуждаются в срочной госпитализации. Например, тяжелое общее состояние наблюдается при развитии астматического статуса, инфаркте миокарда, начинающемся отеке легкого, продолжающемся желудочном кровотечении и т. д.

Крайне тяжелое — положение больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома). Основные жиз­ненные функции нарушены настолько, что возникает угроза несовместимости с жизнью и без срочных интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Например, при черепно-мозговой травме, угрозе тампонады сердца, тотальном отеке легких или развитии печеночной комы общее состояние больного соответствует крайне тяжелому.

Оценить состояние пациента при общем осмотре бывает затруднительно, поэтому данную оценку нужно расценивать как предварительную. Окончательная оценка общего состояния пациента дается по результатам комплексного обследования

2. Положение больного:

• активное — больной может легко изменять положение в за­висимости от собственного желания без посторонней помо­щи и обеспечивать уход за собой;

• пассивное — лежит неподвижно, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может, нуждается в постоянном уходе. Основными причинами такого положения в терапевтической практике могут быть бессознательное со­стояние, инсульт, резкая слабость и истощение больного. Пассивным не оценивается положение больного, когда он лежит в постели и мало двигается при незначительном недомогании;

• вынужденное — поза, которая облегчает страдания больно­му, в которой патологические проявления недуга (боль, одыш­ка, кашель) минимальны. Больной подсознательно принимает опреде­ленную позу и длительно сохраняет ее.

- сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) — при сердеч­ной недостаточности (рис. 1а); сидя, наклонившись вперед, упираясь руками на колени или край кровати — при приступе бронхиальной астмы (рис. 1б);

- лежа на больном боку — при воспалительных, гнойных забо­леваниях легких, плевритах, пневмотораксе (рис. 1в);

а б в

Рис. 1. Вынужденное положение больного (Струтынский А.В. и др., 1997).

- сидя с наклоном вперед — при экссудативном перикардите;

- коленно-локтевое положение — при экссудативном перикардите, силь­ных болях в брюшной полости;

- лежа на больном боку с согнутыми и приведенными к животу ногами — при приступе аппендицита, паранефрите;

- лежа на животе — при обострении язвенной болезни с ло­кализацией язвы на задней стенке желудка;

- частое изменение положения (больные мечутся, «не находят себе места») — при сильных болях (например, при почеч­ной, печеночной, кишечной колике).

3. Сознание больного может быть ясным или нарушенным. В клинике внутренних болезней выделяют несколько степе­ней угнетения сознания: ступор, сопор, кома. Критериями оценки состояния сознания являются способ­ность больного правильно ориентироваться в собственной личности, времени и окружающей обстановке, а также ско­рость мыслительных процессов.

ясное сознание ˗ больной активно беседует, адекватно, без затруднений отвечает на вопросы; ориентирован в простран­стве (где находитесь?), времени (сколько времени? Или какой день недели или месяц или год или время года?) и личности (как ваше имя?);

ступор («оглушение») - больной заторможен, речь замедлена, на большинство вопросов от­вечает правильно, но с запаздыванием, иногда невпопад;

сопор («спячка») - более глубокое нарушение созна­ния, когда больной как бы впадает в сон, из которого его можно на короткое время вывести окриком, на вопросы отвечает односложно, все виды ориентировки отсутствуют, реагирует рефлекторно на болевые раздражители (отдергивание руки в ответ на легкий укол иголкой);

кома - полное угнетение сознания, нет реакции больного на обращенную речь, угнетаются безусловные и отсутствуют условные рефлексы, мышцы расслаблены, возможны непроизвольные моче­испускание и дефекация, отмечаются расстройства жизнен­но важных функций.

4. Настроение: бодрое, подавленное, эйфория.

5. Осмотр лица и головы: изменения лица больного могут быть типичными, наблюдающимися при определенном заболевании.

- «лицо Гиппократа» (бледно-серое с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота) — при острых тяжелых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, перитоните («катастрофа» в брюш­ной полости);

- «микседематозное лицо» (невыразительное, одутловатое, с вялой мимикой и отеками нижних век) – при гипотиреозе (рис. 2а).

- одутловатое лицо (бледное, маловыразительное, с отеками век, узкими глазными щелями) — при болезнях почек (рис. 2б);

- «лицо Корвизара» (желтовато-бледное с синюшным оттенком, одутловатое, с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом, цианотичными губами) — при сердечной декомпенсации (рис. 2в);

- «митральное лицо» (моложавый вид, характерный румянец щек с цианотичным оттенком, цианоз спинки и кончика носа — «митральная бабочка», губ, ушей) — при митральном пороке сердца (рис. 2г);

- «лицо Базедова» (оживленная мимика, глаза блестят, глазные щели широкие, пучеглазие, выражение «застывшего ужаса» или испуга на лице) – при тиреотоксикозе (рис. 2д);

- лунообразное лицо (круглое, красное, лоснящееся) – при болезни Иценко-Кушинга (рис. 2е);

а б в

г д

е ж

Рис. 2. Диагностические лица (Струтынский А.В. и др., 1997; Энциклопедия клинического обследования больного, 2001).

- «акромегалическое лицо» (увеличенные нос, губы, надбровные дуги) - при акромегалии (рис. 2ж).

6. Телосложение:

Нормостеническое - средний рост, пропорциональное соотношение продольного и поперечного размеров, длины конечностей и туловища, головы и шеи. Размер головы определяется расстоянием от макуши до затылочного бугра, а размер шеи – от затылочного бугра до 7 шейного позвонка. дистальные фаланги пальцев рук при нормостеническом типе телосложения доходят до середины бедра, грудной и брюшной отделы туловища примерно равны. Грудной отдел – это расстояние от грудинноключичного сочленения до верхушки мечевидного отростка, а размер брюшного отдела – это расстояние от верхушки мечевидного отростка до линии, соедияющей гребни повздошных остей. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому (рис. 3б).

Астеническое - высокий рост с относительным преобладанием продольных раз­меров тела над поперечными, шея высокая и тонкая, туловище относительно конечностей короткое, дистальные фаланги пальцев рук находятся ниже середины бедра, грудная клетка преобладает над животом, эпигастральный угол острый. У астеников часто наблюдают язвенную болезнь, бронхиты, отмечают по­ниженный уровень артериального давления и висцероптоз (рис. 3а).

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов книги