praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

а б

Рис. 11. Изменения формы ногтей (Энциклопедия клинического обследования больного, 2001; Лис М.А., 2011).

.

9. Подкожно-жировая клетчатка

О состоянии питания в некоторой степени можно судить уже при первой встрече с больным по лицу и формам тела под одеждой.

Ориентировочно упитанность определяется по толщине кожной складки следующим образом: большим и указательным пальцами захватывают вертикальную кожную складку в области середины наружной поверхности плеча (1-2 см), вертикальную складку на спине под лопатками (1-2 см) и горизонтальную складку на боковой поверхности живота (на середине между пупком и средней подмышечной линией) на уровне пупка (2-3 см).

Более точно степень упитанно­сти определяют при сопоставлении массы тела и роста. Обычно определяют индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывают по отношению массы тела (кг) к росту (м²). Индекс в пределах 18,5 - 24,9 говорит об оптимальном весе, ниже 18,5 – показатель недостаточной массы тела, а если же он превышает 30, то это свидетельствует об ожирении, которое несёт риск для здоровья.

Развитие подкожной жировой клетчатки может быть:

- умеренным;

- повышенным — при избыточном питании, гиподинамии, ал­коголизме, нарушении функции эндокринных желез;

- пониженным (вплоть до кахексии) — при недоедании, нару­шении функции органов пищеварения, хронических инфек­циях, эндокринных, онкологических заболеваниях и др.

Распределение жировой ткани может быть:

- равномерным — при ожирении, связанном с перееданием и сниженной физической активностью;

- неравномерным (жировые отложения только в определенных областях) — при эндокринной патологии.

Различают типы отложения жировой ткани:

• абдоминальный (верхний),

• ягодично-бедренный (нижний);

• смешанный.

Тип отложения жировой ткани определяется при осмотре, а бо­лее точно — при вычислении показателя соотношения окружнос­ти талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). Ожирение считается абдоминальным, если у мужчин величина ОТ/ОБ ˃ 1,0 и женщин ˃ 0,85.

10. Определение отеков. Отеки выявляют:

• визуально (кожа над отеком кажется припухшей, лоснящейся, растянута, напряжена, прозрачна, иногда лопа­ется);

• при надавливании тремя пальцами (указательным, средним и безымянным) правой руки или большим пальцем на кожу (рис. 12), покрывающую кость (в области голени, лодыжки, поясницы, грудины) в течение 15-20 сек. Если после надавливания образуются ямки, видимые на глаз (исчезающие через 1-2 мин) – это отеки, если неровность в месте надавливания определяется только пальпаторно – это пастозность;

При наличии отеков обращают внимание на их локализацию, консистенцию и сте­пень выраженности. Следует помнить, что при перемене положения больного общие отеки перемешаются в нижележащую часть тела.

Рис. 12. Выявление отеков.

- отеки на лице — при заболеваниях почек;

- отеки на ногах — при сердечной недостаточности;

- анасарка (массивные отеки по всему телу в сочетании с оте­ками полостей: брюшной (асцит), полости плевры (гид­роторакс), полости перикарда (гидроперикард) — при вы­раженной слабости сердечной деятельности или поражении почек);

- плотный отек (при надавливании не остается ямка), локализующийся обычно на лице, шее, веках и других участках, встречается при гипотиреозе.

11. Лимфатические узлы

Исследуются наружные, доступные пальпации, лимфатичес­кие узлы в симметричных одноименных точках визуально и ощу­пыванием с соблюдением определенной последовательности:

• подбородочные (рис. 13а),

• подчелюстные (рис. 13б),

• углочелюстные (рис. 13в),

• передние и задние ушные (рис. 13г, д),

• затылочные (рис. 13е),

• задние и передние шейные (рис. 13ж, з),

• над- и подключичные (рис. 13и, к),

• подмышечные (рис. 13л),

• локтевые (рис. 13м),

• паховые (рис. 13н),

• подколенные.

а б в

г д е

ж з и

к л м

н

Рис. 13. Последовательность пальпации лимфатических узлов.

Определяют количество, размеры, форму, болезненность, консистенцию, изменение кожи над узлом, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями.

У здорового человека лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Иногда в подчелюстных, паховых и под­мышечных областях можно пальпировать небольшие (диамет­ром до 1 см) лимфоузлы округлой или овальной формы, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные. При обнаружении при пальпации таких узлов рекомендуется исключить патологию ЛОР органов и десен.

Увеличение лимфоузлов воспалительного характера (при воспалительном про­цессе в органах, из которых оттекает лимфа в данный узел (регионарный лимфаденит): лимфоузел резко болезненный, мягкоэластической консистен­ции, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, подвижный — при остром воспалении лимфоузла (лимфаденит). Лимфатические узлы неопластического характера - лимфоузлы неправильной формы, малоболезненные, плотные, не спаянные между со­бой и с окружающими тканями — при метастазах (в левой надключичной области — при метастазе рака же­лудка или поджелудочной железы).

14. Мышечная система

Визуально и пальпаторно определяют:

• степень развития,

• мышечную силу,

• тонус,

• наличие узелков миофиброза.

Степень развития мышц определяют визуально: чем больше развитие мышц, тем бо­лее выражена выпуклость частей тела, где они сосредоточены.

Различают 3 степени развития мускулатуры:

• хорошая (значительная) — выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видны;

• удовлетворительная (средняя) — выпуклости видны отчетли­во, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны;

• слабая — выпуклости в области мышц почти отсутствуют, ко­нечности тонкие, костные выступы рельефные.

Для выявления атрофии или гипертрофии мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружно­сти конечностей.

Для определения силы мышц кисти больного просят сжать 2 пальца кисти руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления.

Для определения силы мышц разгибателей — исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удер­живаемую им в таком положении.

Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги больного просят удерживать конечность в согнутом состоянии, при этом исследующий пытается ее разогнуть.

При исследовании силы мышц необходимо сравнивать и учи­тывать разницу силы противодействия справа и слева. Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обыч­но связаны с расстройствами центральной и периферичес­кой нервной системы.

Тонус мышц оценивают по степени их плотности: чем плотнее мышцы, тем выше их тонус. Мышцы захватывают пальцами, сдавливают, ощущения при этом оценивают следующим образом:

- хороший или удовлетворительный тонус (мышцы умеренно плотные, эластичные) — в обычных условиях в норме;

- повышенный тонус (плотность мышц асимметрично повы­шена) — при центральном параличе;

- сниженный тонус (дряблость мышц) — при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, периферических параличах, болезнях суставов, костей — часто сочетается с ат­рофией;

- при пальпации вдоль мышечных волокон наличие в толще мышц участков значительного уплотнения и болезненности (узелки миофиброза) свидетельствует об их воспалительном поражении (миозит, дерматомиозит).

15. Костно-суставная система

а) сначала определяют:

- правильность контуров, размеры, симметричность и положение головы больного;

- ровность линии позвоночника в фас и профиль;

- симметричность конечностей и правильность их формы.

б) проводя пальцами по поверхности костей, можно выявить патологические западения (узуры) и выступы (костные разрастания, опухоли).

в) следует спросить больного, было ли ему больно при пальпации.

г) кроме того, для выявления болезненности нужно постучать кончиком указательного или среднего пальца по поверхностно расположенным костям.

При патологии:

- «квадратная» голова, «саблевидные» голени» (искривление большеберцовых костей) — при перенесенном рахите, врожден­ном сифилисе;

- увеличение всех частей головы — при акромегалии;

- неподвижность головы, поза «просителя» - при бо­лезни Бехтерева (рис. 14а);

- дугообразный кифоз (рис. 14б) — при атрофии межпозвонко­вых хрящей (у пожилых);

- искривление позвоночника в сторону (сколиоз) — результат неправильного сидения, профессиональной деятельности, пе­ренесенного рахита (рис. 14в);

- боли при надавливании на кости — при недостаточности ви­тамина С (цинга), метастазах злокачественных опухолей, не­которых инфекционных заболеваниях (туберкулез);

- болезненность при пальпации и постукивании в области груди­ны, ребер, большеберцовой кости — при болезнях крови.

а б в

Рис. 14. Искривление позвоночника (Энциклопедия клинического обследования больного, 2001; Струтынский А.В. и др., 1997).

д) при исследовании суставов определяют:

• форму (конфигурацию) суставов;

• состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру);

• болезненность при ощупывании и движении;

• степень подвижности в суставе.

Чтобы дать оценку формы сустава, тщательно сравнивают его с симметричным суставом. Для сравнения можно изме­рить окружности симметричных суставов. Суставы могут быть нормальной конфигурации, припухшие или деформированные. Дефигурация суставов обусловлена отеком околосуставных тканей или накоплением жидкости в полости сустава. При воспалении сустава контуры его сглажены. Деформация сустава обусловлена деструкцией суставных поверхностей.

Окраску и отечность (степень натяжения) кожи определяют визуально. Температуру проверяют на ощупь, проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по коже над суставом и смежными частями тела. Сравнивают, одинакова ли кожная температура. Местное повышение температуры обнаруживается над вос­палительными очагами.

Пальпируют сустав по линии суставной щели, выявляя болезненность легким надавливанием кончиками пальцев. Для определения величины активных движений в суставах больному предлагают выполнить все возможные в каждом суставе движения, наблюдая за амплитудой движений. Движения в суставе могут быть активные, когда сам пациент совершает движение. Кроме того существуют пассивные движения, когда движение в суставе пациента осуществляет врач. При ограничении движений в каком-либо суставе проверя­ют возможность пассивных движений в нем. Для этого ис­следующий производит движения в суставе без участия боль­ного, сравнивая амплитуду активных и пассивных движений. Ограничение в суставе называется контрактура, отсутствие движений в суставе – анкилоз.

Характеристики

Список файлов книги