praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

10. Пальпация желчного пузыря (бимануальная, проникающая)

1. Определить положение пузырной точки (точка пересечения наружного края прямой мышца живота с правой реберной дугой).

2. Установить согнутые указательный и средний пальцы пра­вой руки ниже точки проекции желчного пузыря. Левую руку расположить как при пальпации печени.

3. Погрузить пальцы правой руки в брюшную полость во вре­мя выдоха (рис. 50).

4. Прощупать желчный пузырь во время активного глубокого вдоха.

В норме желчный пузырь не прощупывается.

Рис. 50. Пальпация желчного пузыря.

О патологии желчного пузыря свидетельствуют:

- симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис. 51);

Рис. 51. Симптом Ортнера.

- симптом Кера - появление резкой болезненности при проведении проникающей пальпации желчного пузыря на высоте вдоха "животом";

- симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 52);

Рис. 52. Симптом Мюсси.

- симптом Курвуазье – увеличенный желчный пузырь грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании. Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска.

11. Пальпация селезенки (бимануальная)

1. Положение больного – на правом боку, левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, правая нога вытянута.

2. Определить нижнюю границу селезенки перкуторно от пупка к X ребру.

3. Слегка согнутые II—IV пальцы правой руки установить в области левого подреберья параллельно нижнему краю селезенки, определенному перкуторно, на 3-5 см ниже его.

4. Левой рукой (рис. 53) плотно охватить нижний отдел левой половины грудной клетки (ограничивается подвижность грудной клетки в сторону при вдохе и усиливает­ся движение диафрагмы и селезенки вниз, навстречу пальпирующей руке).

Рис. 53. Пальпация селезенки.

5. Кончиками пальцев правой руки собрать кожную складку вниз.

6. Во время выдоха погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости.

7. Во время вдоха пальпировать селезенку по направлению к левому подреберью.

В норме селезенка не пальпируется.

5.4. Определение асцита методом флюктуации

1. Ладонь левой руки приложить к правой половине живота.

2. Пальцами правой руки нанести короткие толчки по левой по­ловине живота, которые при наличии большого количества жидкости в брюшной полости ощущаются ладонью левой руки (рис. 54).

3. Для исключения возможности передачи толчков волнооб­разно по передней брюшной стенке помощник (или боль­ной) надавливает ребром ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка.

Рис. 54. Определение асцита методом флюктуации.

5.5. Перкуссия живота

над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. В случае метеоризма тимпанический звук становится более громким, при скоплении жидкости появляется тупой звук.

Перкуссия печени по методу Курлова

Перкуторное определение верхней и нижней границ печени проводят по трем топографическим линиям: правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге. Определяют три раз­мера печени по пяти точкам.

1-й размер — по правой среднеключичной линии определяют вер­хнюю (1-я точка) и нижнюю границы абсолютной печеноч­ной тупости (2-я точка), измеряют расстояние между ними (рис. 55).

Рис. 55. Определение 1-го размера по Курлову.

2-й размер — по передней срединной линии определяют нижнюю границу (3-я точка) абсолютной печеночной тупости, вер­хняя граница устанавливается условно: из 1-й точки про­водится горизонтальная линия до пересечения с передней срединной линией, место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости (4-я точка) по этой топог­рафической линии (рис. 56).

Рис. 56. Определение 2-го размера по Курлову.

3-й размер — по левой реберной дуге: палец-плессиметр устанав­ливают перпендикулярно нижнему краю реберной дуги кнутри от передней подмышечной линии, и проводят пер­куссию по реберной дуге до появления тупого звука (5-я точ­ка), измеряют расстояние между 4-й и 5-й точками (рис. 57).

Рис. 57. Определение 3-го размера по Курлову.

Размеры печени по Курлову в норме:

Перкуссия селезенки

1. Положение больного - лежа на правом боку.

2. Определение перкуторных размеров селезенки проводится в следующем порядке: вначале определяют продоль­ный размер спереди и сзади на уровне X ребра, затем поперечный раз­мер по вертикальной линии (рис. 58).

3. Перкуссия длинника селезенки проводится по X ребру (ориентиры для нахождения X ребра – угол лопатки, соответствующий VII ребру и XII ребро) от пупка к X ребру (1-я точка) и от лопаточной линии по X ребру кпереди до притупления (2-я точка). Длинник селезенки – расстояние между 1-й и 2-й точкой.

4. Разделив длинник пополам, проводим вертикальную линию и перкутируем по ней от подмышечной области к длиннику по межреберьям до притупления (3-я точка), затем от подвздошной ости к длиннику до притупления (4-ая точка).

5. Поперечник селезенки – расстояние между 3-ей и 4-ой точкой.

Рис. 58. Перкуссия селезенки.

В норме поперечный размер селезенки равен 4-6 см, продольный размер составляет 6-8 см.

Определение асцита методом перкуссии

1. В положении лежа на спине определить границы тупости перкуторно от средней линии к боковым поверхностям (рис. 59а).

2. В положении на боку определить смещенные границы тупости перкуторно от средней линии к боковым поверхностям (рис. 59б).

3. В положении на боку тупость смещается на ту сторону живота, на которой лежит больной.

а б

Рис. 59. Определение асцита методом перкуссии.

5.6. Аускультация живота

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае развития механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника, например, у больных разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают.

6. Объективное исследование органов мочевыделительной системы

Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХII грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.

6.1. Осмотр поясничной области и мочевого пузыря

Осмотр у больных с гнойным воспалением околопочечной жировой клетчатки (паранефрит) позволяет выявить над пораженной почкой припухлость и покраснение кожи. Пальпация измененной области при этом резко болезненна. Больные с паранефритом иногда принимают вынужденное положение — нога на стороне поражения согнута в коленном суставе и приведена к животу.

6.2. Пальпация почек

Техника проведения:

1. Обычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника.

2. Используют метод глубокой бимануальной пальпации.

3. Вначале ощупывают правую почку (рис. 60).

4. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги.

5. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра.

6. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.

7. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости.

8. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки.

Рис. 60. Бимануальная пальпация правой почки.

9. При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Пальпацию проводят так же, как уже было описано.

В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации главным образом при нефроптозе, патологической подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раза.

Характеристики

Список файлов книги