praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим основных тонов.

Как отличить Iu II тоны сердца при аускультации:

1. I тон более длительный и низкий по тональности, II — ко­роткий и высокий;

2. I тон отделен от II малой паузой, а II тон от I — большой паузой;

3. I тон на верхушке сердца (1-я точка аускультации) громче II тона, на аорте и легочной артерии (2-я и 3-я точки аускуль­тации), наоборот, II тон слышен лучше;

4. I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сон­ной артерии, а II тон не совпадает (рис. 38).

Рис. 38. Определение I и II тонов.

При аускультации в 1-й точке определяют ритмичность сердечных тонов по равномерности диастолических пауз. Определив правильность ритма, обращают внимание на соотношение громкости I и II тонов, а также на характер звучания (тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка. Нормальная мелодия над верхушкой сердца может быть представлена в виде слоговой фонации «тАм-та… тАм-та…».

Расщепление I тона (с мелодией «тра-та… тра-та…») возникает при неодновременной систоле левого и правого желудочков, чаще вследствие блокады ножки пучка Гиса.

Дополнительные III (с мелодией «та-тА-та») и IV (с мелодией «та-та-тА») тоны возникают в норме у детей и вследствие значительного сниже­ния тонуса миокарда желудочков у больных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями сердечной мышцы. При этом понижается резистентность стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации желудочков в начале диастолы желудочков и во время систолы предсердий. Наличие мелодии, состоящей из 1, 2 и 3 тонов носит название протодиастолический ритм галопа, сочетание 1,2 и 4 тонов – пресистолический ритм галопа, а выслушивание одновременно III и IV тонов сердца часто сочетается с резко выраженной тахикардией (суммационный ритм галопа).

Тон открытия митрального клапана (ритм «перепела») является характерным признаком митрального стеноза. Обычно ритм «перепела» сочетается с хлопающим I тоном (мелодия «спАть-пора»)

При проведении аускультации над основанием сердца последовательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании сердца является проводным. Нормальная мелодия сердца над основанием во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: «там-тА… там-тА…».

Если при выслушивании мелодия на основании сердца напоминает «там-та… там-та …», то говорят об ослаблении II тона. Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аор­тального клапана вследствие разрушения створок клапана, либо при значительном снижении артериального давления. Ослабление II тона над легочным стволом появляется при недостаточности клапана легоч­ного ствола и снижении давления в малом круге кровообращения.

Оценив соотношение громкости I и II тонов во 2-й и 3-й точках сравнивают громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во 2-й и 3-й точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях, выполнении тяжелой физической нагрузки, психическом возбуждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления крови в аорте створки ее клапана захлопываются с большей силой.

Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения (при митральных пороках сердца), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе).

Расщепление II тона (с мелодией «та-тра») возникает при удлинении систолы правого желудочка (стеноз легочной артерии и митральные пороки).

В 4-й аускультативной точке в норме (над основанием мечевидного отростка), так же, как и над верхушкой I тон громче II тона. Это объясняется участием трехстворчатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона. Ослабление I тона наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана.

5-я аускультативная точка является дополнительной точкой выслушивания аорты и аортального клапана. При аортальном стенозе выслушивается грубый систолический шум. При аортальной недостаточности выслушивается мягкий, убывающий шум. Однако в ранней стадии формирования данного порока может выслушиваться диастолический шум только в 5-й точке без выявления шума во 2-й точке.

Таким образом, в норме частота сердечных со­кращений колеблется от 60 до 90 в 1 мин, тоны сердца ритмичные (следуют друг за другом через равные промежутки времени), ясные (прослушиваются без напряжения слуха).

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

5.1. Осмотр живота

Живот осматривают в вертикальном и горизонтальном поло­жении больного. Обращают внимание на форму, размеры, симмет­ричность живота, участие его в акте дыхания, наличие выпячива­ний, видимой перистальтики, послеоперационных рубцов, расши­рения подкожной венозной сети живота.

В норме живот имеет округлую форму, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, видимая перисталь­тика не обнаруживается.

Равномерное увеличение живота встречается при асците:

- пупок обычно выпячен наружу (симптом «колокольчика»), форма живота в положении стоя - отвислая, в положении лежа на спине – «лягушачья»;

метеоризме:

- форма живота не изменяется при переходе из вертикаль­ного положения в горизонтальное, пупок не выпячивается;

ожирении:

- в вертикальном положении живот обвислый, в горизонтальном — равномерно распределен, пупок втянут.

Участие живота в акте дыхания:

• полное отсутствие дыхательной подвижности всего живо­та свидетельствует о разлитом перитоните;

• локальное ограничение бывает при ограниченном перитони­те, при выраженном воспалении какого-либо отдела ЖКТ.

Видимая перистальтика желудка и кишечника (перемещения «валов», приподнимающих переднюю брюшную стенку) на­блюдается у истощенных людей, при возникновении препят­ствия к опорожнению желудка или кишечника (в эпигастральной области — при стенозе привратника, по ходу кишечни­ка — при сужении в каком-то его отделе, каловых камнях).

Сеть расширенных вен вокруг пупка («голова медузы»), обнаруживаемых при асците, указывает на функционирование портокавальных анастомозов и свидетельствует о повышении давления в воротной вене, когда нарушается отток крови из нее в печень, это нарушение чаще всего бывает при циррозе печени.

5.2. Поверхностная пальпация живота

а) Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

б) Цели - определить:

• напряжение мышц передней брюшной стенки;

• болезненные участки;

• грыжевые образования,

• опухоли и значительно увеличенные органы живота;

• расхождения прямых мышц живота.

в) Правила проведения. Правую руку со слегка согнутыми II—V пальцами кладут на живот больного и поверхностно пальпируют переднюю брюшную стенку (рис. 39):

• вначале пальпируют левую подвздошную область,

• затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое под­реберье,

• далее — эпигастральную область,

• правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и пра­вую подвздошную область,

• затем пальпируют среднюю часть живота от лобка до эпигастральной области;

Рис. 39. Глубина погружения пальцев при поверхностной пальпации живота.

Для определения расхождения прямых мышц живота больной приподнимает голову, затем пальпируют среднюю линию живота слегка согнутыми II—V пальцами (рис. 40).

Рис. 40. Определение расхождения прямых мышц живота.

В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отсутствуют. Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

Напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

• местное напряжение брюшной стенки возникает над орга­ном, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците, холецистите);

• напряжение всего живота («доскообразный» живот) — при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга — резкое усиление болезненности живота при внезапном отнятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный или диффузный перитонит.

5.3. Глубокая пальпация (глубокая скользящая методичес­кая пальпация органов брюшной полости)

Цели:

1. Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности).

2. Обнаружение патологических образований.

а) Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдо­ха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4 приема, которые необ­ходимо усвоить:

1. установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2. образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3. погружение пальцев в брюшную полость во время выдоха (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4. скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность выполнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1. сигмовидная кишка;

2. слепая кишка;

3. восходящая ободочная кишка;

4. нисходящая ободочная кишка;

5. поперечно-ободочная кишка;

6. желудок (нижняя граница, большая кривизна, привратник);

7. поджелудочная железа;

8. печень, желчный пузырь;

8) селезенка.

Характеристики

Список файлов книги