praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Равномерная припухлость, болезненность, местное повышение температуры, гиперемия кожи в области сустава, нарушение активных и пассивных движений наблюдаются при воспалении суставов (артрит).

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

3.1. Осмотр грудной клетки

Цели:

1. Определить форму грудной клетки.

2. Оценить симметричность участия в акте дыхания обеих половин грудной клетки.

3. Дать характеристику дыхания (частота, глубина, тип, ритм).

а) Нормальные формы грудной клетки

1. Нормостеническая — коническая, переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки и межреберные про­межутки выражены умеренно (рис.15), направление ребер косое, плечи прямые, мышцы плечевого пояса хорошо развиты, над­чревный (эпигастральный) угол прямой (около 90°), лопатки контурируются нерез­ко.

1. Астеническая — плоская, узкая, удлиненная, надключичные ямки резко выражены, ключицы хорошо видны, межребер­ные промежутки широкие, ребра имеют более вертикальное направление, плечи узкие, опущены, надчревный угол ост­рый (менее 90°), мышцы плечевого пояса развиты слабо, лопатки отстоят от грудной клетки.

3. Гиперстеническая — широкая, цилиндрическая, переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки и ключицы не выделяются, плечи прямые, широкие, межреберья узкие, ребра располагаются почти горизонтально, надчревный угол тупой (более 90°), мускулатура развита хорошо, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, сглажены.

Рис. 15. Определение эпигастрального угла.

б) Патологические формы грудной клетки

Развиваются под влиянием патологических процессов в орга­нах грудной полости или деформации скелета:

• Паралитическая грудная клетка похожа на астеническую, но с более резко выраженными признаками, часто асимметрич­ная — свойственна больным, страдающим хроническими за­болеваниями легких и плевры, приводящих к разрастанию соединительной ткани в легких, сморщиванию их и разви­тию плевральных сращений. Другими причинами могут быть врожденные аномалии развития, перенесенный в детстве ра­хит или заболевания позвоночника.

• Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характери­зуется теми же чертами, что и гиперстеническая, но еще бо­лее резко выраженными. Такую форму грудная клетка при­обретает при эмфиземе легких, когда в альвеолах увеличи­вается содержание воздуха и легкие находятся длительное время как бы в состоянии глубокого вдоха.

• Рахитическая грудная клетка («куриная грудь») характери­зуется выпячиванием вперед грудины в виде гребня и встре­чается у людей, перенесших рахит. При этом можно обнару­жить утолщения на месте соединения ребер с хрящами («ра­хитические четки»).

• Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника») отли­чается воронкообразным углублением в нижней трети гру­дины. Ее связывают с врожденным аномальным развитием грудной клетки.

• Ладьевидная грудная клетка характеризуется вдавлением в виде лодки в верхней части грудины, связана с заболевани­ем спинного мозга (сирингомиелия).

• Кифосколиотическая грудная клетка обусловлена искривле­ниями позвоночника кзади и в сторону, часто наблюдается при туберкулезе позвоночника. При этом резко изменяется положение легких и сердца, что ведет к затруднению их ра­боты и нарушению функции.

• Сколиотическая грудная клет­ка нередко развивается у школьников в результате непра­вильного положения туловища по время занятий.

в) Определение симметричности грудной клетки

В норме грудная клетка симметрична - обе ее полови­ны имеют одинаковые размеры, плечи, ключицы, углы лопа­ток при дыхании располагаются на одном уровне, надключичные ямки, межреберные промежутки одинаково выражены с обеих сторон. Для определения симметричности грудной клетки большие пальцы кистей устанавливают под лопатками и наблюдают за их движением при совершении пациентом дыхательных движений

Увеличение одной половины грудной клетки наблюдается при скоплении жидкости (кровь, транссудат, экссудат) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. Межре­берные промежутки при этом расширены.

Западение одной половины грудной клетки отмечается:

• при сморщивании больших участков легкого после вос­палительного процесса вследствие разрастания соедини­тельной ткани;

• при образовании плевральных спаек (шварт) после рас­сасывания экссудата при плеврите;

• при ателектазе (спадении) легкого вследствие закупор­ки просвета бронха опухолью или инородным телом;

после оперативного удаления легкого или его доли. Межреберные промежутки на стороне поражения становят­ся узкими.

г) Частота дыхания

Подсчет дыханий производят незаметно для больного (он мо­жет непроизвольно изменить частоту дыхания). Берут руку больного как для определения пульса, следят глазами за движениями грудной клетки (брюшной стенки) и подсчитывают число дыхательных движений за 1 мин. Если не удается увидеть движение грудной клетки, положить руку кладут на грудную клетку больного для подсчета. Ча­стота дыхания в норме - 15-18 в мин.

Учащенное дыхание (тахипноэ):

• физиологическое — у здорового человека при физической нагрузке, нервном возбуждении, после обильной еды;

• патологическое — возникает при следующих условиях, чаще при их сочетании:

- повышение температуры тела (вследствие раздражения дыхательного центра нагретой кровью);

- различные заболевания легких (в результате нарушения газообмена, ведущего к гиперкапнии и раздражению ды­хательного центра);

- накопление в плевральной полости жидкости или воз­духа (приводит к сдавлению легкого, уменьшению ды­хательной поверхности, гиперкапнии);

- заболевания, приводящие к резким болям в грудной клет­ке при дыхании (миозит, сухой плеврит, невралгия и др.);

- некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы;

- тяжелые анемии.

Уреженное дыхание (брадипноэ):

• физиологическое — у здорового человека в горизонтальном положении, во время сна;

• патологическое — в результате угнетения дыхательного цен­тра при следующих патологических состояниях:

- заболеваниях головного мозга (кровоизлияния в мозг, опухоль мозга, менингит);

- тяжелое поражение почек, приводящее к уремии (мо­чекровию) и угнетению дыхательного центра действи­ем токсических продуктов;

- тяжелые заболевания печени, приводящие к нарушению ее обезвреживающей функции и накоплению в крови токсических продуктов;

- тяжелые инфекционные заболевания, при которых в крови циркулируют токсины микроорганизмов;

- некоторые отравления (например, морфием);

- значительное препятствие прохождению воздуха в лег­кие из-за сужения крупных дыхательных путей (увели­чение миндалин, сдавление трахеи и др.).

д) Глубина дыхания

Изменение частоты дыхания обычно сочетается с изменением его глубины. Учащенное дыхание часто бывает и поверхностным, замедленное - обычно глубокое. Однако бывают и исключения из этого правила.

Особенной глубиной по сравнению с нормой от­личается дыхание Куссмауля, которое наблюдается при гипергликемической, уремической и печеночной комах и обуслов­лено раздражением дыхательного центра накапливающимися в крови кислыми продуктами (ацидоз). Это дыхание глубокое, шумное, слыш­ное на расстоянии (рис.16).

Рис. 16. Дыхание Куссмауля.

е) Тип дыхания

♦ грудной (реберный) тип (расширение грудной клетки при ды­хании происходит главным образом благодаря сокращению межреберных мышц) свойствен преимуще­ственно женщинам;

♦ брюшной (диафрагмальный) тип (основное участие в расширении груд­ной клетки принимает диафрагма, при этом во время вдоха заметно выпячивание живота) чаще встречается у мужчин;

• смешанный (реберно-диафрагмальный) тип.

Реберный тип дыхания у мужчин наблюдается при воспалении брюшины (перитоните) из-за резкой болезненности движений брюшной стенки во время сокраще­ния диафрагмы, а также при асците, метеоризме, когда затруднено движение диафрагмы при вдохе.

Брюшной тип дыхания у женщин указывает на затруднение движений ребер в связи с болезненностью, например, при сухом плеврите, переломах ребер, межреберной невралгии (воспаление межреберного нерва).

ж) Ритм дыхания

В норме дыхание ритмичное

Различают виды периодического дыхания:

1. Дыхание Чейн-Стокса характеризуется тем, что в течение 10-12 дыхательных циклов глубина дыхания вна­чале нарастает, а затем убывает. Затем наступает пауза до по­луминуты, и вновь повторяется период из 10-12 дыхатель­ных движений (рис. 17). Такое дыхание — грозный признак, указы­вающий на тяжелые нарушения мозгового кровообращения.

Рис. 17. Дыхание Чейн-Стокса.

2. Дыхание Грокка (волнообразное) может предше­ствовать дыханию Чейна-Стокса, напоминает его по фор­ме, но без апноэ (рис.18).

Рис. 18. Дыхание Грокка.

1. Дыхание Биота отличается тем, что периоды из нескольких следующих друг за другом равномерных обыч­ной глубины дыхательных движений прерываются паузами. Такое дыхание нередко наблюдается в агональном

состоя­нии и является близким признаком смерти (рис.19).

Рис. 19. Дыхание Биота.

3.2. Пальпация грудной клетки

Цели – определить:

♦ наличие и локализацию болезненности;

• резистентность грудной клетки;

• голосовое дрожание.

а) Определение болезненности грудной клетки:

1. Пальпация проводится обеими руками на симметричных участках.

2. Пальпируют болевые точки тремя пальцами в местах поверхностного расположения нерва - в 6 межреберьях по окологрудинной линии, 8 межреберьях по средней подмышечной линии и 12 точках по околопозвоночной линии. Болевые точки – это места выхода межреберных нервов.

3. Пальпируют ребра и грудные мышцы.

В норме пальпация грудной клетки безболезненна.

Болевые ощущения в груди могут быть вызваны не только па­тологией легких и сердца, но и экстрапульмональными патологи­ческими процессами, которые выявляются пальпацией грудной клетки:

- пальпация мышц грудной клетки может выявлять их бо­лезненность и повышение их тонуса при миозите.

- пальпация межреберий — может выявить болезнен­ность, свидетельствующую о межреберной невралгии.

- пальпация ребер — может вызвать боль, являющуюся од­ним из признаков перелома, а в сочетании с наличием буг­ристости и уплотнений — признаком воспалительных или опухолевых процессов ребер.

- надавливание в области околопозвоночных точек шейного и грудного отделов позвоночника вызывает болезненные ощущения при остеохондрозе с вовлечением в воспалитель­ный процесс нервных корешков.

б) Определение резистентности грудной клетки (рис. 20):

Резистентность (синонимы: упругость, эластичность, податли­вость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее при сдавлении в различных направлениях.

Для этого выполняют следую­щие методические приемы:

1. Ладонь одной руки кладут на область средне-нижней трети грудины, а другой -симметрично на межлопаточную область.

2. Толчкообразными движениями сдавливают грудную клетку в переднезаднем направлении и оценивают по ощущению, насколько она резистентна.

3. Затем кладут ладони на симметричные участки боковых от­делов грудной клетки и сдавливают ее над легкими в поперечном направ­лении.

В норме податливость грудной клетки составляет не более 1 см. Значительное снижение резистентности грудной клетки называется регидностью. Регидная грудная клетка встречается при пневмонии, экссудативном плеврите, гидротораксе, у пожилых людей

Характеристики

Список файлов книги