praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Рис. 20. Определение резистентности грудной клетки.

в) Определение голосового дрожания (рис. 21)

Определение голосового дрожания осуществляется путем прикладывания оснований ладоней или дистальных отделов ладоней с пальцами рук на симметричные места грудной клетки. Если вы для определения голосового дрожания выбрали одну из вышеуказанных частей кисти, то все исследование нужно проводить именно этой частью кисти, т.к. чувствительность пальцев кисти и основания ладони различная. При этом больной должен громко произнести слова, содержащие букву «р» (например, «тридцать три»). Воз­никающие при этом колебания голосовых связок передаются на грудную стенку по воздуху, который находится в трахее и брон­хах, и ощущаются ладонями. Чем ниже голос, тем лучше ощу­щается голосовое дрожание. В норме в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой.

Рис. 21. Последовательность определения голосового дрожания.

Усиление голосового дрожания наблюдается локально над по­раженным участком при уплотнении легочной ткани:

• при воспалительном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого);

• при сдавлении легочной ткани (неполный компрессионный ателектаз, например, при скоплении жидкости в плевраль­ной полости);

• при наличии поверхностно расположенной полости в лег­ком, свободной от содержимого, сообщающейся с брон­хом и окруженной уплотненной тканью (абсцесс, тубер­кулезная каверна).

Ослабление голосового дрожания при:

♦ наличии жидкости в плевральной полости (экссудата или транссудата);

• наличии воздуха в плевральной полости (закрытый пнев­моторакс);

• увеличении воздушности легких (эмфизема легких);

• ателектазе (обтурация бронха инородным те­лом, опухолью, слизью и др.).

3.3. Перкуссия легких

Цели - определить:

• границы легких (топографическая перкуссия);

• очаги патологических изменений в легких (сравнительная перкуссия).

3.3.1 Топографическая перкуссия

а) Правила проведения:

1. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку парал­лельно предполагаемой границе органа. Применяется тихая перкуссия.

2. Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографичес­ким линиям.

3. При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен пе­реставляться с одной позиции на другую. Определив при топографической перкуссии тупой звук, де­лают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенного к области ясного звука, то есть с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.

б) Определение высоты стояния верхушек легких

1. Вначале определяют высоту стояния верхушек легких спере­ди: ставят палец-плессиметр параллельно ключице (дистальная фаланга пальца плессиметра упирается в ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы), затем, перкути­руя, перемещают его вверх и медиально до тех пор, пока яс­ный звук не сменится тупым, что соответствует высоте сто­яния верхушек, которую определяют с обеих сторон (рис. 22а). Отметку делаем со стороны пальца-плессиметра «откуда пришли» Данное правило применяется при любом виде топографической перкуссии.

2. Затем на каждой стороне (слева и справа) определяют высо­ту стояния верхушек легких сзади: перкуссию проводят от проксимального отдела ости лопатки вверх и медиально до тупости (рис. 22б).

а б

Рис. 22. Определение высоты стояния верхушек.

в) Определение ширины полей Кренига (ширины верхушек легких, неприкрытых грудной клеткой)

Палец-плессиметр устанавливают в надключичную область пер­пендикулярно ключице (не касаясь ее) соответственно ее середине (можно ориентироваться на середину переднего края трапециевид­ной мышцы). Перкуссию проводят ме­диально к шее к плечу, а затем латерально до точки перехода ясного звука в тупой (рис. 23).

Рис. 23. Определение ширины полей Кренига.

Высота стояния верхушек легких в норме: спереди - 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига в норме — 4-7 см (слева на 1-1,5 см больше, чем справа).

г) Определение нижних границ легких

Проводится сверху вниз от ясного звука до тупого по всем вер­тикальным топографическим линиям (рис. 24).

Рис. 24. Определение нижних границ легких.

Нижние границы легких в норме:

Изменения границ легких:

д) Определение экскурсии нижних легочных краев

Подвижность нижнего легочного края — расстояние, на кото­рое смещается нижняя граница легкого, определенная при обыч­ном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после мак­симального выдоха.

Дыхательная экскурсия — расстояние между крайними отмет­ками нижней границы легкого, соответствующими глубокому вдоху и максимальному выдоху.

У больного с патологией системы органов дыхания исследование экскурсии легких проводят по всем вертикальным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием с обеих сторон по средним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная.

1. Перкуторно находят нижнюю границу легкого при обычном
дыхании и делают на коже отметку (рис. 25а).

1. Затем, не убирая палец-плессиметр, предлагают больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом край легкого опускается, и на том уровне, где была сделана от­метка до вдоха, будет определяться ясный звук. Отсюда пер­куссию продолжают книзу, пока ясный звук не сменится ту­пым. Здесь делают новую отметку (рис. 25б).

2. Далее больному предлагают сделать несколько дыхатель­ных движений, после чего максимально выдохнуть и за­держать дыхание. Объем легких при этом уменьшается, и легочный край перемещается кверху. В этом направлении проводят перкуссию до ясного звука и делают третью от­метку (рис. 25в).

4. Измеряют расстояние между найденными таким образом от­метками, которое и является величиной дыхательной экс­курсии нижнего легочного края.

а б в

Рис. 25. Определение экскурсии нижнего края легких (Струтынский А.В. и др., 1997).

Подвижность и дыхательная экскурсия нижнего легоч­ного края в норме:

3.3.2. Сравнительная перкуссия легких

Целью сравнительной перкуссии является анализ качества звука, получаемого при пер­куссии на симметричных участках.

Правила проведения перкуссии:

1. Перкуссия должна производиться в строго симметричных ме­стах.

2. Применяется перкуссия средней силы.

3. Палец-плессиметр устанавливают в межреберьях.

4. Положение больного при перкуссии легких:

5. Перкуссию проводят в определенной последовательности:

• начинают перкуссию с передней поверхности грудной клет­ки по среднеключичной линии (рис. 26а) - надключичные области (верхушки легких) —> ключи­цы —> подключичные области —> далее ниже по межреберьям до сердечной тупости слева (включая III межреберье) и печеночной - справа (включая V межреберье);

• затем проводят перкуссию боковых поверхностей по среднеподмы­шеечной линии — сверху вниз по межреберьям с каждой стороны (рис. 26б);

• далее проводится перкуссия сзади: надлопаточные —> меж­лопаточные —> подлопаточные области(рис. 26в).

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

Характеристики

Список файлов книги