praktika_uchebnoe_posobie (848509), страница 6
Текст из файла (страница 6)
а б в
Рис. 26. Сравнительная перкуссия легких.
В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка (по вертикальным линиям и межреберьям). А также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен. Приналичии уплотения в лечком или наличии жидкости в плевральной полости определяется притупленный или тупой перкуторный звук. Эталон такого звука можно обнаружить при перкуссии бедра. При наличии полости определяется тимпанический звук, эталон которого можно определить при перкуссии пространства Траубе – газового пузыря желудка. При эмфиземе легких определяется коробочный звук идентичный поколачиванию по пустой коробке. При наличии полости в легком, соединенной узкой щелью с бронхом выстукивается характерный звук «треснувшего горшка». При очень большой полости, которая бывает при пневмотораксе, звук будет носить металлический оттенок.
3.4. Аускультация легких
а) Правила проведения аускультации
-
Положение больного при аускультации легких спереди, с боков и сзади аналогично таковому при перкуссии легких.
-
Начинают аускультацию при обычной глубине дыхания. В случае необходимости больному предлагают дышать глубже. Необходимо справляться о самочувствии больного, поддерживать его свободной рукой, так как при глубоком дыхании может появиться головокружение.
-
Аускультация легких проводится в той же последовательности, что и сравнительная перкуссия. В норме здесь определяется мягкое равномерное везикулярное дыхание, которое выслушивается на вдохе и одной трети выдоха. У детей выслушивается усиленное везикулярное или пуэрильное дыхание. Ларингорахеобронхиальное дыхание выслушивается в области гортани, трахеи спереди и сзади. Это шумное дыхание выслушивается на одной трети вдоха и полном выдохе
-
Аускультация легких проводится на строго симметричных местах грудной клетки.
Рис. 27. Аускультация легких.
б) Бронхофония
Бронхофония — это один из методов исследования органов дыхания, заключающийся в анализе проведения шепотной речи на поверхность грудной клетки. Этот феномен представляет собой акустический эквивалент пальпаторно определяемого голосового дрожания и дает представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.
Техника определения бронхофонии заключается в следующем: раструб фонендоскопа прикладывают к грудной клетке в строго симметричных участках (там, где проводится аускультация). После каждого прикладывания предлагают больному произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки (например, «чашка чая» или «шестьдесят шесть»).
В норме бронхофония отрицательная. Шепот проводится на грудную клетку очень слабо (слова неразличимы и воспринимаются как неясный гул), но одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
Причины усиления (положительной) бронхофонии те же, что и голосового дрожания: уплотнение легочной ткани, полость в легком, сообщающаяся с бронхом, компрессионный ателектаз.
4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
4.1. Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре области сердца и крупных сосудов больного с заболеваниями сердца и сосудов возможно наличие следующих симптомов:
Сердечный горб — выпячивание грудной клетки в области сердца — результат пороков сердца в детском возрасте. Выпячивание в сочетании с пульсацией бывает при аневризме аорты.
Видимый верхушечный (левожелудочковый) толчок — ритмичная пульсация в V межреберье на 1,0—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обусловленная ударами верхушки сердца в переднюю грудную стенку (образован левым желудочком) — можно наблюдать у людей астенического телосложения. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при дилатации левого желудочка (при пороках сердца, гипертонической болезни).Характеристики
Видимый сердечный толчок — синхронная с деятельностью сердца разлитая пульсация передней грудной стенки слева от грудины, распространяющаяся на подложечную область — обнаруживается при гипертрофии правого желудочка и значительном расширении всего сердца. Легкая пульсация в эпигастрии иногда заметна и у здоровых худощавых людей.
Пульсация в правом подреберье, обусловленная увеличенной пульсирующей печенью, может выявляться при недостаточности трехстворчатого клапана.
Извитые и резко выступающие височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.
Пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхронные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) возникают при выраженной недостаточности аортальных клапанов. Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, то есть при усиленном сердечном выбросе.
Вздутие шейных вен — признак правожелудочковой недостаточности (нарушение оттока крови из верхней полой вены). У здорового человека нерезкое вздутие шейных вен возможно только в положении лежа.
Пульсирующие змееподобные движения под кожей плечевых артерий (симптом «змейки») наблюдаются при атеросклерозе.
Узловатые расширения вен голеней характерны для тромбофлебита.
4.2. Пальпация
Цели:
-
Определить верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность и силу).
-
Определить наличие сердечного толчка.
3. Выявить симптом «кошачьего мурлыканья».
4. Исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).
а) Определение верхушечного толчка
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие колебания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.
1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области IV-VI ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 28а), а указательный, средний и безымянный пальцы соответственно в IV, V и VI межреберьях. При обследовании женщин большой палец отведен. При исследовании верхушечного толчка у женщин, молочную железу необходимо приподнять.
2. Сосредотачивают внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации. Если пульсация ощущается под пальцами, то констатируем наличие верхушечного толчка.
3. Затем определяют свойства верхушечного толчка. Для этого,
не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на
одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 28б) и по
ощущениям оценивают:
а) локализацию верхушечного толчка,
б) ширину верхушечного толчка (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),
в) высоту верхушечного толчка (определяется величиной амплитуды удара верхушечного толчка о пальцы исследующего),
г) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).
а б
Рис. 28. Пальпация верхушечного толчка.
Верхушечный толчок в норме пальпируется и локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной высоты и силы.
Смещение верхушечного толчка влево определяется:
-
при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);
-
при увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;
-
при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;
-
при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).
Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).
«Разлитой» верхушечный толчок, то есть занимающий большую, чем в норме площадь, чаще всего выявляется при дилатации левого желудочка.
Усиленный верхушечный толчок является характерным признаком гипертрофии левого желудочка.
Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
б) Определение сердечного толчка
Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области IV-VI ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 29а). При обследовании женщин молочную железу необходимо поднять. Затем устанавливают кончики II—IV пальцев на
одной линии в области левого края грудины. Если определяется пульсация, констатируется наличие сердечного толчка при гипертрофии правого желудочка (рис. 29б).
а б
Рис. 29. Определение сердечного толчка.
в) Определение эпигастральной пульсации
Проводят в эпигастральной области под мечевидным отростком. Эпигастральная пульсация может быть обусловлена гипертрофией и дилатацией правого желудочка (рис. 30), которая усиливается при глубоком вдохе.
Рис. 30. Эпигастральная пульсация.
Другая ее причина - пульсация брюшного отдела аорты при аневризме (ослабевает при глубоком вдохе). Еще одной причиной появления эпигастральной пульсации может быть недостаточность трехстворчатого клапана, когда заброс крови из правого желудочка в правое предсердие приводит к повышению давления в портальной вене и набуханию печени.
г) Определение симптома «кошачьего мурлыканья»
При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпация области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появляется в связи с толчкообразным продвижением крови через суженное отверстие.
Для определения этого симптома ладонь правой руки (положение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствующие клапаны сердца (рис. 31). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.
«Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период систолы (систолическое дрожание), — признак митрального стеноза.
«Кошачье мурлыканье» во II межреберье справа у края грудины во время диастолы (диастолическое дрожание) определяется при аортальном стенозе.
Рис. 31. Определение симптома «кошачье мурлыканье».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
