Диссертация (1335876), страница 42
Текст из файла (страница 42)
ЛечениеИматинибвозобновляют, если уровень билирубина превышает ВГН<1,5раза, при этом дозу уменьшают с 400 до 300 мг или с 600 до 400мгИринотеканМожет потребоваться, но официальных рекомендаций нетПри уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л) илиактивности АсАТ >180 МЕ/л дозу уменьшают на 25%МетотрексатПри уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначаютПри уровне билирубина>3 мг% (51,3 мкмоль/л) дозу уменьшаютМитоксантронна 25%При уровне билирубина> 5мг% (85,5 мкмоль/л) или активностиПаклитакселАсАТ >180 МЕ/л препарат отменяютПри уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неТиогуанинназначаютПри уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неФторурацилназначаютПри уровне билирубина 3,1-5 мг% (51,3-85,5 мкмоль/л) илиактивности АсАТ >180 МЕ/л дозу уменьшают на 25%ЦиклофосфамидПри уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначаютПри уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л) илиактивности АсАТ 60-180 МЕ/л дозу уменьшают на 50%ЭтопозидПри уровне билирубина >3 мг% (51,3 мкмоль/л) или активностиАсАТ >180 МЕ/л препарат не назначаютГематологическаяосложнениемХТ;токсичностьнижеприведеныявляетсясамымрекомендациипораспространеннымкоррекциидозыхимиопрепаратов в зависимости от степени нейтропении, лейкопении итромбоцитопении (табл.
82).245Таблица 82 – Коррекция дозы цитостатиков в зависимости от гематологическойтоксичности (Переводчикова Н.И., 2005)СтепеньсупрессииМинимальная(I)≥1500 / ≥3500ТромбоцитыДоза препарата на(на деньпредстоящий циклначала(% от дозыхимиотерапии) предыдущего цикла)и≥1000001001200-1500 / 3000или 75000 - 100000 7535001000-1200 / 2500и50000-75000503000<1000 / <2500и<500000 (отмена)Средняя (II)Выраженная(III)Тяжелая (IV)СредиНейтрофилы/лейкоциты (надень началахимиотерапии)онкологическихбольных,получающиххимиотерапевтическоелечение, особенно стоит отметить пожилых людей.
Лица данной группыподвержены большему риску заболеть раком, чем молодые, из-за физиологическихизменений,сопутствующихпроцессустарения,которыеспособствуютвозникновению и росту опухолей. В то же время возраст, как таковой, не являетсяограничивающим фактором для проведения химиотерапевтического лечения.Однаконеобходимоучитыватьвозрастныеизмененияфармакодинамикипрепаратов и правила редукции дозы у пожилых больных, особенно в группе снарушением функции печени (табл. 83).Разработанакомплекснаяавтоматизированнаяинформационно-аналитической системы (АИАС) «Сопровождение онкологических пациентов»,основанная на персонализированном подходе к лечению, направленная наповышениеэффективноститерапииипоследующихреабилитационныхмероприятий.
Важнейшей задачей АИАС является создание интеллектуальногоинструмента для принятия решений в вопросах дозирования химиопрепаратов иперсонализации лечения с учетом всех разделов анализируемой информации.246Таблица 83 – Коррекция разовой дозы таксанов в зависимости от нарушенияфункции печени при режиме введении 1 раз в 3 недели у больных 65+ лет(Переводчикова Н.И.
2015)Показатель функции печениОбщий билирубин нормальныйАлАТ/AcАТ 1,5-2,5×ВГН*ЩФ≥2,5×ВГНОбщий билирубин нормальныйАлАТ/AcАТ 2,5-5,0×ВГН и/илиЩФ≥2,5×ВГНОбщий билирубин 1,5-3,0×ВГНАлАТ/AcАТ 2,5-5,0×ВГН и/илиЩФ×2,5×ВГНОбщий билирубин 1,5-3,0×ВГНАлАТ/AcАТ 2,5-5,0×ВГН и/илиЩФ≥2,5×ВГНОбщий билирубин >3×ВГНАлАТ/AcАТ/ЩФ любыеилиАлАТ/AcАТ >5,0×ВГНЩФ/общий билирубин любыеДоза и режим, мг/м2, 3 ч, каждые 3 неделиПаклитакселДоцетаксел17575130501305090255012Данная АИАС является кроссплатформенным приложением, позволяющиморганизовать комплексную единую отраслевую автоматизированную систему,интегрирующую локальные подсистемы и взаимодействующую с внешнимиподсистемами.Модуль автоматизированной информационно-аналитической системы попроведению медицинской реабилитации онкологических больных разработан наоснове скриптового языка программирования общего назначения PHP сиспользованием системы управления базами данных MySQL для хранениямедицинской информации.
Данное оригинальное программное обеспечениеиспользует кроссплатформенный веб-интерфейс манипуляции данными, чтопозволяет работать с приложением на любой операционной системе сустановленным веб-браузером. При этом доступен как онлайн режим работы, таки без доступа к сети интернет.247Рассматриваемая программная система обладает следующим функционалом:– возможность ведения историй болезни пациентов – характерна длямедицинскихинформационныхсистемсподдержкойзащищенногоавторизованного режима и разграничением прав доступа пользователей;– наличие модуля поддержки принятия онкологических решений сконтекстным расчетом медицинских характеристик и показателей, которыепомогают врачу-онкологу в постановке правильного диагноза, расчете дозцитостатиков и корректировки лечения при развитии осложнений;– наличие модуля диспансерного наблюдения за онкологическими больнымис соблюдением сроков периодическихосмотров в свете национальныхрекомендаций;– наличие модулей конструктора и конфигурации, позволяющие врачуонкологу самостоятельно расширять и корректировать функционированиепрограммы, например, добавляя или удаляя поля, характеризующие состояниепациента,атакжеизменятьформулыподсчетарекомендуемыхдозхимиотерапевтического лечения (рис.
63);– возможность импорта данных из внешних источников, например, изсистемы управления базами данных Microsoft ACCESS;– возможность экспорта данных в виде автоматически формируемых отчетовна основе конфигурируемых врачом-онкологом шаблонов.Врач получает возможность на различных этапах работы визуализировать иобъективизировать качественную информацию, создавать и поддерживать банкданных, сопряженный с различными информационными медицинскими системами,иметь доступ к экспертным системам расчета дозы лекарственных средств.Работа в системе проводится в течение всего лечебного процесса – отпоступления больного в клинику до окончания специализированного лечения споследующим активным пожизненным наблюдением.248Рисунок 63 – Пользовательский интерфейс автоматизированной информационноаналитической системы «Сопровождение онкологических пациентов».При проведении ХТ в зависимости от локализации рака, его стадии и другихпараметров онкологического диагноза в блоке списка информационных полейтакже выводится актуальная таблица схем лечения.
Подбор схемы осуществляетсяв автоматизированном режиме, где врач-онколог выступает в качестве эксперта,принимающегоокончательноерешениеввыборестратегиилечениясвозможностью корректировки доз препаратов и вида реабилитационныхмероприятий в последующем, которые предлагает программа (рис. 64).249Рисунок 64 – Подбор персонализированных режимов химиотерапииУ каждой локализации рака имеется свой набор схем ХТ. Также схемы могутотличаться и в рамках одной локализации, но при разных гистологических типах ив зависимости от наличия рецидива заболевания.Схемы ХТ могут состоять из одного или нескольких лекарственных средств.Если онкологом был выбран курс полихимиотерапии, то будут выведены схемы счислом лекарств, больше одного; монохимиотерапии –только с одним лекарством.Также возможен одновременный вывод схем и из блока полихимиотерапии, и изблока монохимиотерапии.Через конфигурационный файл у врача-онколога есть возможностьуказывать торговые наименования лекарственных препаратов, соответствующихдействующему веществу в схемах.Данные схемХТхранятсявпрограмме вформе многомерногоассоциативного массива, где первыми (корневыми) ключами являются шифрылокализации рака, а элементы последующих уровней массива представляют собойограничения по выбору схемы (например, определенные гистологические типы),250мета-данные схем (шифр, название, тип, набор лекарственных средств), дозы ипорядок приема лекарственных препаратов.В дозах лекарств указывается базовое значение дозы, которое еще неучитывает клинической картины пациента.
Затем данная доза корректируется взависимости от площади поверхности тела, наличия ожирения (определяется поИМТ), показателей клиренса креатинина, билирубина, АсАТ, нейтрофилов,лейкоцитов, тромбоцитов. После всех автоматических корректировок врачуонкологу выводится получившееся значение рекомендуемой дозы, которую врачможет вручную скорректировать на своё усмотрение. Возможность корректировкиособенно важна, так как в схемах возможно указание доз лекарств в формедиапазонов от минимального до максимального значения.
Для удобстваредактированияврачом-онкологомвредактируемомполевыводитсясреднеарифметическое значение минимальной и максимальной дозы.По ходу ввода данных система автоматически проводит необходимыерасчеты (например, расчет площади поверхности тела, индекса массы тела,клиренсакреатинина,организуетсвязьзначенийзаполняемыхполей),контролирует правильность и непротиворечивость данных, целостность данных,сообщает об ошибках и т.д.Проводимые автоматические вычисления позволяют избавить врачаонколога от рутинных вычислений, при этом не лишая его возможностискорректировать рекомендуемые значения в соответствии со своими знаниями иопытом, а также на основании уникальной клинической картины пациента.Другим важным аспектом лечения является понятие кумулятивной дозыхимиопрепаратов и соблюдение ее с целью профилактики токсичности выбранныхрежимов ХТ и оптимизации реабилитационных процессов (табл.
84).Модуль осуществляет постоянный мониторинг накопленного объемахимиопрепаратов и выводит соответствующие индикаторы при приближении ккритическим значениям.251Таблица 84 – Кумулятивная доза и риск негематологической токсичностипроводимой химиотерапии (Переводчикова Н.И.
2015)Вид токсичности:НазваниепрепаратаВысокаяКритическаяДетализация видакумулятивная кумулятивнаятоксичностидозадоза(% пролеченных больных)Кардиологическая Доксорубицин 360 мг/м2550 мг/м2 ХСН (26-48%)Эпирубицин600 мг/м2720 мг/м2Циклофосфан150 мг/кг-Цисплатин300 мг/м2400 мг/м2Доцетаксел300 мг/м2400 мг/м2Паклитаксел350 мг/м2-Оксалиплатин520 мг/м2780 мг/м2НефрологическаяИфосфамид6000 мг/м27200 мг/м2ЛегочнаяБлеомицин-225 мг/м2НейрологическаяСцельюклиническойинформационно-аналитическойапробациисистемыиХСН (22-40%)ХСН (11%)Ототоксичность, необратимаяпотеря слуха высоких частот(40-55%)Периферическая токсическаяполинейропатия I-II(50-70%)Периферическая токсическаяполинейропатия I-IIПериферическая токсическаяполинейропатия III-IV(9-50%)Острая и хроническаяпочечная недостаточность(18-28%)Облитерирующий бронхолит,пневмонит (5-20%)созданнойоценкиееавтоматизированнойреабилитационногопотенциала были сформированы две группы пациенток с диагнозом РЯ:1-я группа (основная) представлена 237 больными, получившими 998 курсов ХТ в2009-2011 гг., у которых расчет дозы цитостатика проводился лечащим врачом,2-я группа (контрольная) – 589 больных (1910 курса ХТ в 2012-2014 гг.), у которыхрасчет дозы проводился программной системой.
Безусловно, рассчитаннаяпрограммной системой доза цитостатика носила рекомендательный характер иназначение лечения проводилось только после ручного пересчета дозы лечащимврачом. Сравнительная характеристика двух групп с разделением по первичнойлокализации опухоли и схемами проводимой ХТ представлена в таблице 85.252Таблица 85 – Клиническая характеристика больных раком яичника основной иконтрольной группХарактеристика пациентовОсновная группаВсего237Возраст:≤ 60 лет156 (65,8%)> 60 лет81 (34,2%)Гистологический тип опухоли:Серозная цистаденокарцинома112 (47,3%)Эндометриоидная цистаденокарцинома78 (32,9%)Муцинозная цистаденокарцинома38 (16,0%)Опухоли стромы полового тяжа и9 (3,8%)стероидноклеточныеСтепень дифференцировки:G16 (2,5%)G224 (10,1%)G327 (11,4%)Gx или неприменимо180 (75,9%)Наличие асцита до лечения112 (47,3%)Стадия заболевания:I21 (8,9%)II37 (15,6%)III139 (58,6%)IV40 (16,9%)Вид проводимой химиотерапии:Всего курсов химиотерапии998Неоадъювантная243 (24,3%)Адъювантная606 (60,7%)Паллиативная149 (14,9%)Лечение по программе:СР90 (345 курсов)CAP83 (354 курса)TC55 (265 курсов)ЕР9 (34 курса)Количество курсов химиотерапии:1 курс132 курса93 курса804 курса495 курсов156 и более курсов76Контроль589360 (61,1%)229 (38,9%)331 (56,2%)210 (365,7%)34 (5,8%)14 (2,4%)7 (1,2%)62 (10,5%)60 (10,2%)460 (78,1%)247 (41,9%)89 (15,1%)81 (13,8%)312 (52,9%)107 (18,2%)1910445 (23,3%)980 (51,3%)485 (25,4%)205 (540 курсов)240 (586 курсов)130 (732 курса)14 (51 курс)823989956148253В обеих группах применялись однотипные программы лекарственнойтерапии по схемам:- CР (цисплатин 75 мг/м2 в вену в 1-й день, и циклофосфан 600-750 мг/м ввену в 1-й день), повтор цикла через 21-28 дней;- CAР (цисплатин 50-75 мг/м2 в вену в 1-й день и доксорубицин 50 мг/м2, ициклофосфан 600 мг/м2 в вену в 1-й день), повтор цикла через 21-28 дней;(паклитаксел 175мг/м2 3-х часовая внутривенная инфузия с- TCпремедикацией в 1-й день и карбоплатин AUC 6 в вену в 1-й день), повтор циклачерез 21 день.- EP (этопозид 100мг/м2 в вену c 1-го по 5-й день, цисплатин 20мг/м2 в венус 1-го по 5-й день), повтор цикла через 21 день.Применение статистических критериев позволило отклонить гипотезунезависимостипридостаточномуровнестатистическойзначимостии,следовательно, признать исследуемые группы однородными выборками повозрасту больных, стадии заболевания, гистологическому типу опухоли,количеству курсов химиотерапии.Проверка статистических гипотез о наличии различий между исследуемымигруппамиосуществляласьнаосновеанализатаблицсопряжённостисиспользованием критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точного критерияФишера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
