Диссертация (1335876), страница 41
Текст из файла (страница 41)
(%)Учитываяпреобладаниенейтропениитяжелойстепениубольныхс диагностированным РЯ, для выявления наиболее миелотоксичных схем ХТ былпроведен анализ используемых комбинаций химиопрепаратов.ПрисравнительноманализесхемХТистепенивыраженностинейтропенического эффекта отмечено, что наибольшим миелосупрессивнымдействием обладают трехкомпонентные схемы с использованием препаратовплатины (рис 55).100%90%80%70%60%71,759,055,674,550%40%30%20%10%0%23,3СP41,0CAPНейтропения44,425,5TCEPБез нейтропенииРисунок 55 – Частота развития токсической нейтропении у больных с разнымирежимами химиотерапии рака яичника, 2009-2011 гг. (%)236Проявлениятоксическойнейтропениикоррелировалисостадиейзаболевания и количеством курсов ХТ.
Среди пациенток этой группы отмеченонарастание выраженности токсических проявлений, начиная с третьего курсаполихимиотерапии (рис. 56).50,0%47,145,0%40,0%35,0%30,0%24,025,0%18,220,0%15,0%10,0%10,75,0%0,0%IIIIIIIVРисунок 56 – Структура токсической нейтропении в зависимости от стадии ракаженских внутренних гениталий, 2009-2011 гг. (%)Вторым по частоте встречаемости гематологическим осложнением былианемии разной степени выраженности, которые наблюдались у 96 пациенток в 133курсах ХТ. Из 24 больных, получивших XT по поводу РШМ, анемия развилась у 4(16,7%), что прослежено в 7 курсах терапии, в том числе анемия I степенинаблюдалась в 4 курсах, II степени – в 2, III степени – в 1, IV степени – неотмечалась.
Из 141 больных РТМ, получивших XT, анемия развилась у 36 больных(25,5%), что прослежено в 56 курсах терапии, в том числе анемия I степенинаблюдалась в 37 курсах, II степени – в 17, III степени – в 1, IV степени – в 1 курсе.Из 237 больных, получивших XT по поводу РЯ, анемия развилась у 56 (23,6%), чтопрослежено в 107 курсах терапии, в том числе анемия I степени наблюдалась в64 курсах, II степени – в 41, III степени – в 2, IV степени – не отмечалась (рис. 57).237100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%83,316,7рак шейки матки74,576,425,523,6рак тела маткиАнемиярак яичникаБез анемииРисунок 57 – Частота развития токсической анемии при химиотерапии рака шейки,тела матки и яичника, 2009-2011 гг. (%)При сравнительном анализе данных развития анемии в группах больныхРШМ, РТМ и РЯ выяснено, что в ее структуре преобладают анемииI-II степени.
Достоверные различия в частоте развития и степени тяжести еёпроявлений отмечаются так же, как и для нейтропении при РЯ. Причинамиподобных различий является как характер опухолевого процесса, так и степеньмиелотоксичности препаратов, входящих в лечебные программы (рис. 58).66,170,0%60,0%59,857,150,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%38,330,428,614,31,80,0рак шейки маткиАнемия I1,91,8рак тела маткиАнемия IIАнемия III0,0рак яичникаАнемия IVРисунок 58 – Выраженность токсической анемии у больных раком шейки, теламатки и яичника при проведении химиотерапии, 2009-2011 гг. (%)238В ходе исследования не было выявлено достоверных различий междуразвитием анемии при различных локализациях ЗНО женских половых органов.Однако была отмечена прямая корреляция со стадией и количеством курсов ХТ(отмечается резкое увеличение количества анемий начиная с третьего курса ХТ иIII стадией заболевания) (рис 59).45,0%40,640,0%35,0%30,0%25,0%20,0%22,918,817,715,0%10,0%5,0%0,0%IIIIIIIVРисунок 59 – Структура токсической анемии в зависимости от стадии рака женскихвнутренних гениталий, 2009-2011 гг.
(%)Тромбоцитопении разной степени выраженности осложнили 31 курс ХТ у 18пациенток. Из 24 больных, получивших XT по поводу РШМ, тромбоцитопенияразвилась у 1 (4,2%), что прослежено в 2 курсах терапии, в том числетромбоцитопения I степени наблюдалась в 1 курсе, II степени – в 1, III и IV степени– не отмечалась. Из 141 больных РТМ, получивших XT, тромбоцитопенияразвилась у 2 больных (1,4%), что прослежено в 4 курсах терапии, в том числетромбоцитопения I степени наблюдалась в 3 курсах XT, II степени – в 1, III и IVстепени – не отмечалась. Из 237 больных, получивших XT по поводу РЯ,тромбоцитопения развилась у 15 (6,3%), что прослежено в 27 курсах терапии, в томчисле тромбоцитопения I степени наблюдалась в 22 курсах, II степени – в 4, IIIстепени – в 1, IV степени – не отмечалась (рис. 60).239100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%95,898,693,74,21,46,3рак шейки маткирак тела маткиТромбоцитопениярак яичникаБез тромбоцитопенииРисунок 60 – Частота развития токсической тромбоцитопении при химиотерапиирака шейки, тела матки и яичника, 2009-2011 гг.
(%)При сравнительном анализе данных развития тромбоцитопении в группахбольных РШМ, РТМ и РЯ установлено, что в ее структуре преобладаеттромбоцитопения I-II степени. Достоверные различия в частоте развития и степенитяжести ее проявлений отмечаются лишь при РЯ. Причинами подобных различийявляется характер опухолевого процесса (рис. 61).90,0%81,575,080,0%70,0%60,0%50,0%50,0 50,040,0%25,030,0%14,820,0%10,0%0,0%3,7рак шейки маткирак тела маткиТромбоцитопения IТромбоцитопения IIТромбоцитопения IIIТромбоцитопения IVрак яичникаРисунок 61 – Выраженность токсической тромбоцитопении у больных ракомшейки, тела матки и яичника при проведении химиотерапии, 2009-2011 гг.
(%)240Отмечалось преобладание тромбоцитопении у больных РЯ по сравнению сбольнымиРШМиРТМ.Проявлениятоксическойтромбоцитопениикоррелировали со стадией заболевания и количеством курсов ХТ. Среди пациентокэтой группы отмечено нарастание выраженности токсических проявлений, начинаяс пятого курса полихимиотерапии и с III стадией заболевания (рис. 62).80,0%72,270,0%60,0%50,0%40,0%30,0%16,720,0%5,610,0%0,0%5,5IIIIIIIVРисунок 62 – Структура токсической тромбоцитопении в зависимости от стадиирака женских внутренних гениталий, 2009-2011 гг., (%)В ходе проведенного исследования установлено, что гематологическаятоксичность является частым осложнением химиотерапевтического лечения ракаженских половых органов особенно РЯ.
Основные виды гематологическойтоксичности следующие: нейтропения, анемия, тромбоцитопения. И хотя ни одноиз них в данном исследовании не носило фатальный характер, данный видтоксичности провоцировал нарушения соблюдения сроков проведения лечения,заставляя менять схему лечения и редуцировать дозы препаратов.Вопрос индивидуального расчета дозы ХТ имеет огромное влияние напрофилактику развития гематологической и не гематологической токсичности.Точное дозирование препаратов с учетом их профиля токсичности – чрезвычайноважная задача в лечении онкологических заболеваний. Перерасчет дозы долженпроводитьсяприкаждомназначениихимиопрепаратаспроведением241динамическойкоррекциивзависимостиотвыраженноститоксических/аллергических реакций.7.3. Разработка автоматизированной информационной системыреабилитации больных и инвалидов в аспектедиспансерного наблюдения и персонализированного расчетадоз химиопрепаратовОсновные формулы, используемые при расчете дозы ХТ, следующие.При нормальной массе тела расчет площади поверхности тела производитсяпо формуле:(м2) = �рост (см)×масса тела (кг)3600,(1)При расчете дозы препарата у больных с ожирением используется показатель«идеальной» массы тела, к которому добавляют ⅓ от найденного показателя.«Идеальную» массу (ИМ) рассчитывают по формуле Бернгарда:ИМ =или находят по таблице 79.рост(см) окружность грудной клетки (см)240,(2)Таблица 79 – Идеальная масса тела женщин (Переводчикова Н.И., 2013)Рост, см152,5155,0157,5160,0162,5165,0167,5170,0172,5175,0177,5180,0Астеник47,849,250,852,153,855,356,657,859,060,361,562,7«Идеальная» масса тела, кгНормостеникГиперстеник54,059,055,261,657,063,158,564,860,166,361,867,863,069,064,070,065,271,266,572,567,774,968,975,7242Расчет клиренса креатинина проводят по формуле Cockroft и Gault (1978):Клиренс креатинина =К×(140−возраст)×масса тела(кг)мкмоль)лкреатинин сыворотки (Для женщин К=1,05, для мужчин К=1,25.,(3)Расчет дозы карбоплатина по площади под фармакокинетической кривой(AUC) проводится по формуле Calvert (1989):Доза карбоплатина = AUC×(клиренс креатинина+25),(4)AUC=5-7 при монохимиотерапии и у ранее нелеченных больных.AUC=4-6 при использовании карбоплатина в комбинации и у ранее леченныхбольных.Учитывая то, что снижение гломерулярной фильтрации приводит кувеличению токсичности химиопрепаратов, основным путем выведения которыхявляются почки (блеомицин, метотрексат, цисплатин), а также противоопухолевыхагентов, метаболиты которых выводятся с мочой, до начала каждого курса ХТнеобходимо определять клиренс креатинина и проводить соответствующуюкоррекцию доз цитостатиков (табл.
80).Таблица 80 – Коррекция дозы препаратов процент в зависимости от функции почек(Perry M.C., 2008; Chu E., DeVita V.T., 2013)ПрепаратБлеомицинЦисплатинЦиклофосфамидЦитарабин (цитозор)АспарагиназаДакарбазинЭтопозидФлударабинГидроксимочевинаИфосфамидМелфаланМетотрексатПликамицин (митрамицин)МитомицинНитрозопроизводныеПентостатинТопотеканКарбоплатинКапецитабин>60100100100100100100100100100100100100100100100100100100Клиренс креатинина, мл/мин30-6010-3050Отмена50Отмена10010050ОтменаОтменаОтмена755010075755075757550757550Отмена75507550ОтменаОтмена50Отмена7550Расчет по формуле Calvert75Отмена<10ОтменаОтмена50ОтменаОтменаОтмена50Отмена50Отмена50ОтменаОтменаОтменаОтменаОтменаОтменаОтмена243Нарушение функции печени для целого ряда препаратов сопровождаетсярезким ростом токсического воздействия цитостатиков, что, безусловно, требуеткоррекции рассчитываемой дозы (табл.
81).Таблица 81 – Коррекция дозы препаратов при нарушении функции печени (Chu E.,DeVita V.T., 2013)ПрепаратСнижение дозы при нарушении функции печениПри уровне билирубина >2 мг% (34,2 мкмоль/л) дозуАмсакринуменьшают на 25%При уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л) илиактивности АсАТ 60-180 МЕ/л дозу уменьшают на 50%ВинбластинПри уровне билирубина>3 мг% (51,3 мкмоль/л) или активностиАсАТ 180 МЕ/л препарат не назначаютПри уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л) илиактивности АсАТ 60-180 МЕ/л дозу уменьшают на 50%ВинкристинПри уровне билирубина>3 мг% (51,3 мкмоль/л) или активностиАсАТ 180 МЕ/л препарат не назначаютПри уровне билирубина 2-3 мг% (34,2-51,3 мкмоль/л) илиактивности АсАТ 60-180 МЕ/л дозу уменьшают на 50%При уровне билирубина 3,1-5 мг% (53-85,5 мкмоль/л) дозуВинорелбинуменьшают на 75%При уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначаютПри уровне билирубина>3 мг% (51,3 мкмоль/л) дозу уменьшаютДактиномицинна 50%При уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л дозууменьшают на 25%При уровне билирубина 3,1-5 мг% (53-85,5 мкмоль/л) дозуДаунорубицинуменьшают на 50%При уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначаютПри уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л дозууменьшают на 50%При уровне билирубина 3,1-5 мг% (53-85,5 мкмоль/л) дозуДоксорубицинуменьшают на 75%При уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначаютПри уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л дозууменьшают на 50%Доксорубицин При уровне билирубина 3,1-5 мг% (53-85,5 мкмоль/л) дозулипосомныйуменьшают на 75%При уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначают244Окончание таблицы 81Не назначают, если уровень билирубина>1,5 мг% (25,7-51,3Доцетакселмкмоль/л), активность АсАТ>60 МЕ/л или активностьЩФ≥2,5×ВГНПри уровне билирубина 1,5-3 мг% (25,7-51,3 мкмоль/л) илиактивности АсАТ 60-180 МЕ/л дозу уменьшают на 50%При уровне билирубина 3,1-5 мг% (53-85,5 мкмоль/л) илиИдарубицинактивности АсАТ >180 МЕ/л дозу уменьшают на 50%При уровне билирубина>5 мг% (85,5 мкмоль/л) препарат неназначаютЕсли уровень билирубина превышает ВГН в 3 раза илиактивность АсАТ-в 5 раз, препарат отменяют.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
