Диссертация (1335876), страница 36
Текст из файла (страница 36)
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙЭКСПЕРТИЗЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВМедико-социальная экспертиза проводится в соответствии с положениямидействующих нормативных правовых документов о МСЭ: «Правила признаниялица инвалидом», утвержденные постановлением Правительства РФ от 20.02.06№ 95 в редакции от 29.03.2018 и приказа Минтруда России «О классификациях икритериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизыграждан федеральными государственными учреждениями медико-социальнойэкспертизы» от 17.12.15 № 1024н в редакции от 05.07.2016.Основаниемдляопределениягруппыинвалидностивследствиезлокачественных опухолей является сочетание следующих условий: нарушениездоровьясо стойкимрасстройствомфункцийорганизма,обусловленноезаболеванием; ограничение основных видов жизнедеятельности (полная иличастичная утрата гражданином способности или возможности осуществлятьсамообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться,контролироватьсвоеповедение,деятельностью);необходимостьвобучатьсямерахилизаниматьсясоциальнойзащиты,трудовойвключаяреабилитацию.6.1.
Медико-социальная экспертиза при злокачественных новообразованияхшейки маткиПри разработке количественной оценки степени выраженности стойкихнарушений функций организма у больных РШМ в процентах при осуществленииМСЭ учитывались следующие клинические признаки:− Наличие или отсутствие полинеоплазии.− Стадия заболевания (классификация FIGO, 2009) и распространенностьопухолевого процесса по системе TNM (7-е издание, 2009) (табл. 67).201Таблица 67 – Классификация рака шейки матки по стадиям (FIGO, 2009) ираспространенности опухолевого процесса по системе (TNM, 2009)TNMTXT0TisaFIGOНедостаточно данных для оценки первичной опухолиПервичная опухоль не определяетсяРак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемостираком шейки матки)T1Стадия I6 Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки неучитывается)T1aIAДиагноз ставится только при гистологическом исследованииT1a1 IA 1Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак).
Горизонтальноераспространение не должно превышать 7 мм, в противном случаеопухоль следует относить к стадии IBT1a2 IA 2глубина инвазии более 3 мм, не более 5 мм (измеряется от базальноймембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальноераспространение н должно превышать 7 мм, в противном случае опухольследует отнести к стадии IBT1bIBГлубина инвазии более 5 ммT1b1 IB 1Размеры опухоли не более 4 смT1b2 IB 2Размеры опухоли более 4 смT2СтадияОпухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенкивIIтаза и поражения нижней трети влагалищаT2aIIAБез вовлечения параметрияT2a1IIA 1Размеры опухоли не более 4 смT2a2 IIA 2Размеры опухоли более 4 смT2bIIBС вовлечением параметрияТ3СтадияОпухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследованиигIIIотсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюютреть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом инефункционирующей почкойТ3аIIIAВовлечение нижней трети влагалищаT3bIIIBРаспространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующаяпочкаСтадияОпухоль, распространяющаяся за пределы таза или прорастающаяIVслизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек непозволяет отнести опухоль к стадии IV)дT4IVAПрорастание мочевого пузыря или прямой кишкиM1IVBОтдаленные метастазыСостояние регионарных лимфатических узлов Отдаленные метастазыNXНедостаточно данных дляM0Отдаленные метастазыоценкиотсутствуютN0Признаков пораженияM1еИмеются отдаленные метастазырегионарных лимфатическихузлов нетN1Метастазы в регионарныхлимфатических узлахаВ классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют202бСтадии IА1 и IА2 диагностируют на основании результатов гистологическогоисследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейкиматки.
При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейкиматки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует относить ее к стадииT1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того,исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявлениеопухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено взаключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактикулечения.
Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухолина тело матки до операции выявить очень трудновПри вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когдаинфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. Востальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что пригинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительныйили опухолевый) невозможногПри гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленныхсдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию IIIдИнвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должнабыть подтверждена результатами биопсииеВключая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а такжеметастазы на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза.Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки− Наличие или отсутствия рецидива заболевания на любой стадии.− Морфологическое строение опухоли:•аденокарцинома;•плоскоклеточный рак.− Степень дифференцировки опухоли:•G1 – высокодифференцированная.•G2 – умереннодифференцированная.203•G3 – низкодифференцированная или недифференцированная.− Наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии (LVSI).− Вид проведенного лечения:•хирургическое;•лучевая терапия;•химиолучевая терапия;•комбинированное лечение (операция + лучевая терапия);•комплексное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия).Эти клинические признаки учитывались прежде всего, поскольку они являютсяосновными предикторами неблагоприятного течения заболевания: вовлечениепараметрия в опухолевый процесс, в особенности при билатеральном поражении;низкая степень дифференцировки опухоли; наличие метастазов в регионарныелимфатические узлы и инвазии опухоли в лимфоваскулярное пространство.Установлено, что клиническая стадия заболевания по классификации FIGO являетсянезависимым прогностическим фактором (Кайрбаев М.Р., 2009).
При разработкеколичественной оценки степени выраженности стойких нарушений функцийорганизма при осуществлении МСЭ у больных РШМ учитывалась их 5-летняявыживаемость в зависимости от стадии заболевания (табл. 68).Таблица68–Пятилетняявыживаемостьприракешейкиматки(Переводчикова Н.И., 2013)СтадияCancer in situStIA1StIA2StIB1StIB2StIIA1, StIIA2StIIBStIIIAStIIIBStIVAStIVBПроценты погруппеПятилетняя выживаемость (%)100,094,692,690,479,876,073,350,546,429,622,005101020252550557080204Таблица 69 – Количественная оценка степени выраженности стойких нарушенийфункций организма при осуществлении медико-социальной экспертизы при ракешейки маткиКлинический признакПервично-множественная локализацияНетДаСтадия заболевания:Cancer in situStIA1StIA2StIB1StIB2StIIA1, StIIA2StIIBStIIIAStIIIBStIVAStIVBРецидив заболевания любой стадии (кроме cancer insitu, StIа1 после органосохраняющего лечения)Морфологическое строение опухоли:АденокарциномаПлоскоклеточный ракСтепень дифференцировкиG1G2G3Лимфоваскулярная инвазия (LVSI)Вид проведенного лечения:ХирургическоеЛучевая терапияХимиолучевая терапияКомбинированное (операция + лучевая терапия)Комплексное (операция + лучевая терапия +химиотерапия)Всего процентов:Количественнаяоценка, %050510102025255055708070-90105102030510102020300 степень – до 30%I степень – 40-60%II степень – 70-80%III степень >90%205При РШМ на основании анализа различных комбинаций перечисленныхмедицинских факторов (наличия полинеоплазии, рецидива заболевания любой стадии,лимфоваскулярной инвазии, стадии заболевания, гистологического строения и степенидифференцировки опухоли, вида проведенного лечения) разработана количественнаяоценка степени выраженности стойких нарушений функций организма в процентахпри осуществлении МСЭ (табл.
69).6.2. Медико-социальная экспертиза при злокачественных новообразованияхтела маткиПри разработке количественной оценки степени выраженности стойкихнарушений функций организма у больных РТМ в процентах при осуществленииМСЭ учитывались следующие признаки:− Наличие или отсутствие полинеоплазии.− Наследственность (синдром Линча – наследственный рак толстой кишкии тела матки).− Возраст.− Стадия заболевания (классификация FIGO, 2009) и распространенностьопухолевого процесса по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009 г.) (табл. 70).− Наличие или отсутствия рецидива заболевания на любой стадии.− Морфологическое строение опухоли:• эндометриоидная аденокарцинома;• железисто-плоскоклеточный рак;• светлоклеточная аденокарцинома;• карциносаркома.− Степень дифференцировки опухоли:• G1 – высокодифференцированная.• G2 – умереннодифференцированная.• G3 – низкодифференцированная или недифференцированная.206Таблица 70 – Классификация рака тела матки по стадиям (FIGO, 2009) ираспространенности опухолевого процесса по системе TNM (UICC, 7-й пересмотр,2009)TNM FIGOTXT0TisT1aIAT1bT2IBIIT3aIIIAT3bIIIBT4IVANXN0NIIIICIIIC 1IIIC 2M0MIIVBОписаниеНевозможно оценить состояние первичной опухолиПервичная опухоль отсутствуетРак in situОпухоль в пределах эндометрия или опухоль с инвазией менееполовины толщины миометрияОпухоль с инвазией более половины толщины миометрияОпухоль распространяется на строму шейки матки, но невыходит за пределы маткиПрорастание серозной оболочки матки, поражение маточныхтруб или яичников (непосредственный переход опухоли илиметастазы)Поражение влагалища или параметриев (непосредственныйпереход опухоли или метастазы)Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямойкишкиОценить состояние регионарных лимфатических узловневозможноМетастазов в регионарных лимфатических узлах (тазовых илипоясничных) нетМетастазы в регионарных лимфатических узлах (тазовых илипоясничных)Метастазы в тазовых лимфатических узлахМетастазы в поясничных лимфатических узлахОтдаленных метастазов нетОтдаленные метастазы (в том числе, метастазы в паховыхлимфатических узлах и лимфатических узлах в пределахбрюшной полости, кроме тазовых или поясничныхлимфатических узлов; за исключением метастазов вовлагалище, в придатках матки и по тазовой брюшине)− Рецепторный статус (наличие или отсутствие рецепторов прогестерона иэстрогенов в эндометрии).− Наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии (LVSI).− Вид проведенного лечения:• хирургическое;207• лучевая терапия;• комбинированное лечение (операция+лучевая терапия);• комплексное лечение (операция+лучевая терапия+химиотапия).Эти клинические признаки учитывались прежде всего, поскольку ониявляются основными предикторами неблагоприятного течения заболевания,главным из которых является стадия заболевания (прогрессирование возникаетпримерно у 25,0% больных на ранних стадиях заболевания, а выживаемость больныхРТМ почти не отличается от выживаемости больных РЯ аналогичных стадий).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
