Диссертация (1174345)
Текст из файла
Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиМаневский Андрей АлександровичСтратификация инфузионной терапии и инотропной поддержкина основании индекса доставки кислорода у хирургических больныхво время больших абдоминальных операцийДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукСпециальность:14.01.20 - Анестезиология и реаниматология(медицинские науки)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорС.В. СвиридовМосква - 20192ОглавлениеВведениеГлава 1.
Проблемы оптимизации центральной гемодинамики во времяопераций высокого риска (обзор литературы)1.1.Значимостьпериоперационного,ивособенностиинтраоперационноговеденияпациентоввысокогооперационно-анестезиологического риска1.2.Терапия, направленная на достижение заданных параметров1.3.Проблемы обеспечения оксигенации тканей1.4.Подходы к оптимизации центральной гемодинамики1.5.Возможности и ограничения инфузионной терапии1.6.Современные оценки подхода достижения супранормальныхпараметровГлава 2.
Материалы и методы исследования2.1.Общая характеристика исследуемых пациентов и дизайнисследования2.2.Методы анестезии и тактика инфузионно-трансфузионнойтерапии2.3.Использованные методы исследования2.4.Методы статистической обработки результатов исследованияГлава 3. Анализизмененийгемодинамикииэффективностикровообращения во время операции3.1.Особенности диагностики и коррекции гиповолемии иснижения сердечного индекса3.2.Сравнение инфузионной и инотропной терапии3.3.Оценка динамики доставки кислорода3.4.Изменения тканевой перфузии3.5.Мониторинг показателей возможной ишемии миокардаГлава 4. Оценка течения ближайшего послеоперационного периода4.1.Анализ изменений тканевой перфузии4.2.Сравнение характеристик инфузионной и инотропной терапии4.3.Особенности послеоперационных осложненийГлава 5.
Обсуждение полученных результатов5.1.Гемодинамические показатели и инфузионная терапия,использование симпатомиметиков5.2.Динамика транспорта кислорода5.3.Показатели микроциркуляциии тканевой перфузии,безопасность использования положительных инотропныхагентов и прессорных аминов5.4.Динамика послеоперационного периодаЗаключениеВыводыПрактические рекомендацииСписок сокращенийСписок литературыПриложенияСписок иллюстративного материалаСписок таблицСтр.31111121316293646465052575959616369727474788386868788909397981001021281281283ВведениеАктуальность исследованияВопросы проведения инфузионной терапии (ИТ) у хирургическихбольных в периоперационном периоде, по-прежнему, являютсяпредметомширокого обсуждения и дискуссий со стороны анестезиологов-реаниматологови хирургов различных медицинских направлений [1, 3, 4, 10, 16, 17, 19, 39, 106,147, 158, 186, 207].Принципиальными аспектами изучения являются такие вопросы, как:- выбор оптимальных компонентов ИТ с учетом клинической картины,возраста и функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС)пациента [12, 30, 40, 52, 67, 143, 151, 168];- проблема гипо/-гиперинфузии и развитие, связанных с ними интра-ипослеоперационных соматических и хирургических осложнений [15, 20, 34, 54,72, 195];- комплексное регулирование проведения ИТ на основе динамическогоконтроля ударного объема (УО, SV), сердечного выброса (СВ, CO), рядарасчетных показателей центральной гемодинамики (ЦГД) таких, как вариацияударного объема (ВУО, SVV), вариабельность пульсового давления (PPV),индекс вариабельности плетизмограммы (PVI) и других [8, 13, 27, 37, 67, 76,120, 126, 132].К сожалению, окончательных ответов на данные проблемные вопросынет.
Проводятся клинические и экспериментальные исследования, как у нас встране, так и за рубежом [5, 26, 38, 77, 110, 140, 178, 196].Современная медицина диктует необходимость индивидуального подходак лечению, с учетом особенностей функционального состояния системжизнеобеспечения каждого человека. С учетом того, что хирургическиебольные подвергаются различным по объему и травматизму оперативнымвмешательствам, требующим детализации элементов интенсивной терапии напротяжении всего периоперационного периода, выбор периоперационной ИТ4играетключевуюмакрогемодинамики,роль,нот.к.иобеспечиваетнормализациюмикродинамики,нестабилизируеттолькотканевойметаболизм, улучшает доставку и потребление кислорода [11, 14, 22, 62, 63,107, 173].Степень разработанностиЗначительные проблемы связаны с применением в периоперационномпериоде при внекардиологических операциях вазопрессорных и инотропныхпрепаратов.ПриотсутствиимониторингаУО,СВ,СИ,общегопериферического сосудистого сопротивления и др., выбор данных групплекарственныхсредств,какправило,определяетсяэмпирическианестезиологом-реаниматологом на основе личного опыта, стратегии клиники,данных литературы.
К сожалению, выбор отдельных препаратов (вазопрессоровили инотропных средств) не основывается на данных параметров ЦГД,показателей доставки кислорода, что существенно [101, 111, 113].Вызывает опасение, чтоиспользование прессорных аминов, помимоувеличения сократительной способности миокарда, приводит к ухудшениюоксигенации периферических тканей за счет вазоконстрикции. Нарушениемикроциркуляции и локальная гипоксия, в свою очередь, в абдоминальнойхирургии могут приводить к несостоятельности анастомозов [28, 94, 192], ноданные литературы противоречивы и требуют дополнительных исследований[47, 121, 124]. Аналогичное понимание складывается и по отношению кпроведению так называемых «либеральной» и «рестриктивной» ИТ [6, 7, 56, 99,118, 152].В этой связи выбор качественного и количественного состава ИТ, темпапроведения ИТ, адекватного и своевременного проведения инотропнойподдержки и назначения вазопрессорных препаратов для поддержаниягемодинамики с учетом параметров ЦГД у хирургических больных во времяобширныхитравматичныхабдоминальныхоперацийактуальным, что определило цель и задачи исследования.представляется5Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов, путеминтраоперационной оптимизации центральной гемодинамики и инфузионнойтерапии во время абдоминальных хирургических вмешательств высокогориска.Задачи исследования:1.
КорректироватьпоказателиЦГД,назначениевазоактивныхиинотропных средств, оптимизировать проведение инфузионной терапии(объемные и скоростные показатели) у хирургических больных во времяплановыхабдоминальныхоперацийнаосноверасширенногоинтраоперационного мониторинга с непрерывной оценкой ударного объема,показателей вариабельности УО и доставки кислорода (ДК,DO2) (перваягруппа –Г1).2. Провестианализкачественныхиколичественныхпоказателейинфузионной терапии, частоты назначения вазоактивных и инотропныхпрепаратов при проведении аналогичных по объему и травматизму операций сприменением стандартных методов анестезиологического мониторинга (втораягруппа – Г2).3.
Исследовать влияние коррекции интраоперационной центральнойгемодинамики, проводимой под контролем метода непрерывного контурногоанализа сердечного выброса, на динамику показателей тканевой перфузии –концентрацию лактата, дефицита оснований и ScvO2.4. Провести сравнительный анализ частоты осложнений в ближайшем иотдаленном послеоперационных периодах у пациентов Г1 и Г2.5.
На основе полученных результатов исследования для практическогоздравоохраненияинтраоперационнойразработатьиинфузионнойпредложитьтерапиисалгоритмучетомпроведениядинамическогомониторинга показателей вариабельности ударного объема (ВУО) и сердечногоиндекса при плановых абдоминальных операциях под общей анестезией.6Научная новизна исследованияНаоснованиигемодинамическихконтурногополученныхпоказателейанализасердечногосданныхпоказано,применениемвыбросачтометодапозволяетконтрольнепрерывноговыявитьскрытуюгиповолемию у больных, во время хирургических вмешательств высокогориска.Установлено, что контроль показателей центральной гемодинамикипозволяет дифференцированно подходить к составу и объему инфузионнойтерапии, а также назначению препаратов с положительным инотропнымэффектом.Определено, что потребность в вазопрессорной поддержке уменьшаетсяпри проведении инфузионной терапии под контролем метода непрерывногоконтурного анализа сердечного выброса.Выявленатеснаязависимостьпоказателеймакроциркуляцииимикроциркуляции с клиническими исходами заболевания.Практическая значимость результатов исследованияПроведенноеисследованиепозволилообосновать,чтокоррекцияцентральной гемодинамики с использованием метода непрерывного контурногоанализа сердечного выброса во время оперативного вмешательства приводит кблагоприятномутечениюкакближайшего,такиотдаленногопослеоперационного периода: снижается длительность пребывания в ОРИТ ичастота «больших» послеоперационных осложнений, улучшаются отдаленныепрогнозы у пациентов, перенесших хирургические вмешательства высокогориска.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.
Применение метода непрерывного контурного анализа сердечноговыброса для мониторинга показателей центральной гемодинамики позволяетвыявить скрытую гиповолемию, оптимизировать объем и состав инфузионной7терапии, своевременно назначить препараты с положительным инотропнымэффектом.2. Контроль показателей центральной гемодинамики при проведениианестезиологического пособия во время хирургических операций высокогориска позволяет снизить частоту применения симпатомиметиков в составепроводимой терапии.3. Оптимизацияинфузионнойтерапиивовремяоперативноговмешательства под контролем метода непрерывного контурного анализасердечного выброса позволяет в большей степени сохранить тканевуюперфузию.4.
Интраоперационнаяпроводимаяподоптимизацияконтролемцентральнойгемодинамики,метода непрерывного контурногоанализасердечного выброса, позволяет уменьшить частоту послеоперационныхосложнений в ближайшем и отдаленном периоде.Степень достоверности результатов исследованияОсновные положения и выводы диссертации основаны на материалахпервичной документации и полностью им соответствуют. Результаты полученыавтором с использованием современных методов исследования.
Для анализарезультатов привлечено значительное число литературных источников, какотечественных, так и иностранных. Достоверность полученных результатовопределяется полнотой рассмотренного материала натеоретическомуровнестатистического анализа.сиспользованиемсовременном научно-соответствующихметодовИтоговые результаты работы, изложенные взаключении, соотносятся с целью и задачами, сформулированными во введениии главах исследования.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранениеНа основании материалов исследования сформированы протоколыведения пациентов для отделений анестезиологии и реанимации ФГАУ8«Лечебно-реабилитационныйцентр»МинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерации.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
