Диссертация (1174345), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В этой связи, основными инфузионными средами дляподдержания онкотического давления приснижении объема циркулирующейкрови, являются коллоиды.КристаллоидыКристаллоиды, как уже упоминалось выше, свободно проходят черезсосудистую стенку. Лишь пятая часть внутривенно введенного объема остается в32сосудистом русле [128, 175]. Согласно учебным пособиям, для достижениясопоставимого с коллоидами эффекта, необходим в четыре раза больший объемкристаллоидов. Данное утверждение справедливо только при наличии интактнойсосудистой стенки. У пациентов с синдромом повышенной проницаемостикапилляровсоотношениекристаллоидовкколлоидамдлядостиженияэквивалентного эффекта составляет от 1.6:1 до 1:1 [93, 202].
Тем не менее,инфузионная терапия коллоидами приводит к более выраженному, по сравнениюс кристаллоидами, линейному увеличению преднагрузки и сердечного выброса упациентов с гиповолемией [199]. В эксперименте, при острой кровопотере эффектот коллоидов сохранялся дольше [112].Хотя, с учетом упомянутой вышеконцепции двойного барьера, в случае серьезного повреждения сосудистойстенки, коллоиды способны также свободно проникать во внесосудистоепространство, как и кристаллоиды.Тем не менее, коррекция объема с помощью инфузии кристаллоидов упациентов с выраженными повреждениями, связана с серьѐзными осложнениями,такими, как респираторный дистресс синдром, отек головного мозга иабдоминальный компартмент-синдром [71, 90, 93, 145, 153, 199, 202, 214], а такжеспособствуетразвитиюгиперхлоремическогоацидоза[211].Следуетподчеркнуть, что последний развивается при избыточном применении растворовхлористого натрия и может даже сопровождаться нарастанием частоты почечнойнедостаточности.Австралийскоепродемонстрировалопреимуществамногоцентровоевэтомотношенииисследованиеиспользованиясбалансированных солевых растворов [217].Особняком стоит работа Hahn [109], который приводит данные обувеличении гемодинамической эффективности кристаллоидов в клиническойпрактике до 60%, по сравнению с применением их у здоровых людей.
Hahnсвязываетэтихирургическогоизменениемфактысстресса,временивнеклеточного секторов.ухудшениемэлиминациивазодилатирующимидостиженияжидкостиэффектамиэквилибрациивовремяанестетиков,внутриклеточногои33Очевиднытакжепреимуществакристаллоидовпринеобходимостикоррекции нарушения кислотно - основного равновесия [49].КоллоидыК естественным коллоидам, применяемым в клинической практике,относится только альбумин.
В европейских странах искусственные коллоиды,гидроксиэтилкрахмал и желатин, применяются чаще, в то время как альбумин реже [176].АльбуминВ физиологических условиях альбумин – основная молекула, отвечающая заподдержание осмотического давления внутри циркуляторного русла, что должноделать раствор альбумина идеальным коллоидом для восполнения потерь белка изсосудистого русла. Тем не менее, как натуральный коллоид, альбумин способенвызывать серьѐзные аллергические реакции и иммунологические осложнения.
Внастоящее время, использование альбумина для коррекции гиповолемиипредпочтительно только у критически больных пациентов. Согласно даннымКокрановского сотрудничества, обзор 30 рандомизированных контролируемыхисследований, включавших 1419 пациентов с гиповолемией, не дал доказательствв пользу снижения смертности при применении альбумина в сравнении скристаллоидами. Использование альбумина, наоборот, способно увеличиватьсмертность [75].
В исследовании SAFE (n = 6997), сравнили применениеальбуминаифизиологическогораствора.Анализнепоказалналичияпреимуществ, а также увеличения летальности в группе, получавшей альбумин.Кроме того, не отмечены различия в продолжительности нахождения пациента намеханической вентиляции или заместительной почечной терапии [3, 197].
Впротивовес изоонкотическому альбумину, который не оказывал влияния наисходы у критически больных пациентов, применение гиперонкотическогоальбумина увеличивает смертность [180]. Таким образом, в некоторых случаяхиспользование альбумина может быть целесообразно, но не в качестве рутинойстратегии для коррекции объема циркулирующей крови.34ЖелатиныЖелатины представляют собой полидисперсные полипептиды животногопроисхождения (деградированный бычий коллаген).
Средний молекулярный весраствора желатинов - от 30 000 до 35 000 Da. Все желатины сопоставимы друг сдругом по способности восполнять объем. Фармакологической безопасности ихприменения посвящен ряд исследований, показавших их безопасность вотношении свертываемости крови, а также отсутствие побочных эффектов нафункцию органов [128, 175], за исключением почек. Mahmood с соавторамипродемонстрировали повышение уровня мочевины и креатинина в сывороткекрови, а также более выраженное повреждение почечных канальцев у пациентовпри применении 4% раствора желатина, по сравнению с гидроксиэтилкрахмалом[141].
Таким образом, применение желатинов у пациентов с нарушением функциипочек ограничено.ГидроксиэтилкрахмалГидроксиэтилкрахмал (ГЭК) – искусственный полимер, получаемый изамилопектина, представляющего собой полисахарид крахмала, состоящий изсильно разветвленных цепочек молекул глюкозы. Защита от деградации ирастворения водой достигается с помощью гидроксиэтилирования глюкозныхсубъединиц.
Растворы ГЭК доступны в различных вариациях, отличающихся поконцентрации, молекулярному весу, молярному замещению, соотношению С2/С6,растворимости и фармакологическому профилю. Хотя небольшие молекулы ГЭК(< 50 - 60 kD) быстро элиминируются при клубочковой фильтрации, болеекрупные молекулы гидролизуются до более мелких фракций, и частичноперемещаются в ретикулоэндотелиальную систему. Внимание исследователейпривлекает также сочетание изоонкотического ГЭК с гипертоническим растворомхлористого натрия в качестве эффективного средства экстренного возмещенияОЦК [31].Несмотря на это, в последние годы накапливаются данные о побочныхэффектах крахмалов. Описано негативное влияние высокомолекулярных ГЭК насвертываемость крови [188].
Растворы с молекулярным весом > 200 kD приводят35к снижению концентрации фактора Willebrand и VIII фактора, и, как следствие,снижению адгезии тромбоцитов. Хотя препараты с низким молекулярным весом,такие как ГЭК 130 / 0,4, обладают лишь незначительным эффектом насвертывающую систему [22],накапливаютсяданные обих возможнойнефротоксичности. Это позволяет ряду авторов писать о «конце эпохикрахмалов» [148, 157]. Например, показано, что осмотический нефроз наблюдалсяв 80% случаев у реципиентов после трансплантации почки в связи с введениемГЭК 200 / 0,62 донору с констатированной смертью мозга [90, 123]. У пациентов ссепсисом использование 10% ГЭК 200 / 0,5 было связано с более высокойчастотойразвитияпочечнойнедостаточности,нежелиприприменениикристаллоидов [58]. Но стоит учитывать, что в данном исследовании ГЭКназначался без учета противопоказаний и ограничения дозы.Наиболее вероятным патофизиологическим механизмом повреждения почекколлоидами,являетсяувеличениевязкостимочивследствиевведениягиперонкотических агентов пациентам с дегидратацией.
Клубочковая фильтрациягиперонкотических молекул приводит к увеличению вязкости мочи и стазу вканальцах [73]. Повышение онкотического давления в плазме, независимо отпричины, на протяжении более 20 лет является известным фактором остройпочечнойнедостаточностигиперонкотические[149].коллоидыУчитываяспособныподобныйвызыватьпатогенез,развитиевсепочечнойнедостаточности, в то время как изоонкотические растворы тетракрахмала,например 6% ГЭК 130/0.4, как предполагается, не должны нарушать функциюпочек [41, 50, 129, 141]. В то же время, после введения высоких доз (до 66 литровв течение 21 дня) у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, нарушенияфункции почек не наблюдалось [154]. Исследование SOAP, включавшее более3000тяжелыхпациентовссепсисом,которымназначалисьрастворыпентакрахмалов и тетракрахмалов, также не показало повышения риска развитияпочечной недостаточности [176].
В данном исследовании ГЭК назначались вболее низких количествах (13 против 70 мл/кг) на более короткий период.36Систематическийобзор[104]результатовсравненияприменениякристаллоидов и крахмалов в периоперационном периоде также не выявилнегативных эффектов последних на летальность в целом, и число почечныхосложнений, в частности.Следует отметить, что существуют также доказательства, что ГЭКспособнымодулироватьвоспалительныйответ.Синтетическиеколлоидыподавляют адгезию нейтрофилов к эндотелию, а также развитие воспалительныхпроцессов в легочной ткани [92, 156]. Кроме того, в эксперименте, ГЭК подавлялвоспалительных ответ у крыс с сепсисом за счет снижения выработки факторанекроза опухоли, интерлейкинов и уменьшения оксидативного стресса [92, 209].Такимобразом,современнымидостиженияисследованиятеоретические преимущества инфузионнойизоонкотическимигемодинамическойтетракрахмалами,стабильности,периоперационногоприменениявособенностипонятны [46, 53].нетерапиисмоглидляОднако,показатьэтипреимущества [91, 215].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
