Диссертация (1174345), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Отсутствие позитивных эффектов и высокая стоимостьтакже не способствуют популярности крахмалов, как и остальных коллоидов[162], особенно в Северной Америке и Великобритании [159].Вероятно, необходимы данные масштабных проспективных клиническихисследований. Примером одного из таких исследований может служить CRISTALstudy – прагматическое многоцентровое открытое исследование, сравнившееприменение коллоидов и кристаллоидов у больных, находящихся в критическомсостоянии [44].
Выбор препаратов в каждом случае определял лечащий врач. На28-й день разницы в летальности между группами не было, однако к 90-му днюколлоиды показали свое преимущество. Эти результаты представляют большойинтерес, но, к сожалению, не могут быть механически перенесены на пациентовпосле хирургических операций.1.6. СовременныеоценкиподходадостижениясупранормальныхпараметровЗа последнее десятилетие множество исследований показали, что подходдостижения целевых параметров, являющийся попыткой гемодинамической37оптимизации, может значительно улучшить послеоперационные исходы, снизитьпродолжительность пребывания пациента в стационаре и частоту осложненийсреди пациентов высокого риска [55, 59, 77, 119, 136, 138, 160, 169, 177, 200, 205].Исследованияпроводилисьпрофиля: кардиохирургического,напациентахтравматологического,различногопациентахотделенийабдоминальной хирургии, а также пациентах с сепсисом. В 2009 годуопубликованы результаты метаанализа, включающего 16 рандомизированныхконтролируемых исследований(3410 участников),проведенных,главнымобразом, на пациентах абдоминального профиля [103].Целевые параметры достигались с помощью только инфузионной терапииили еѐ комбинации с инотропной терапией, большую часть пациентов составлялипациенты высокого риска (Таблица 2).Таблица 2 - Характеристика исследований, вошедших в мета-анализ Giglio ссоавторами [103].Метод мониторинга иАвторы,ОперативноеМодальностьцелевые гемодинамическиегод, регион вмешательствооптимизациизначенияЛА-катетер; CI ≥ 2.8Bender сПлановаял/мин/м2, 8 ≤ ДЗЛК ≤ 14 мм Инфузионнаясоавторами сосудистаярт ст, SVR ≤1100терапия и инотропы1997, США хирургия5дин*сек/смЛА-катетер; CI ≥ 4.5Bishop сЭкстреннаял/мин/м2, DO2 I ≥ 670Инфузионнаясоавторами2травматологиямл/мин/м , VO2 I ≥ 166терапия и инотропы1995, США2мл/мин/мПлановая илиBoyd сэкстреннаясоавторамиЛА - катетер; DO2I > 600Инфузионнаяабдоминальная21993,мл/мин/мтерапия и инотропыили сосудистаяЕвропахирургияChytra сЧреспищеводнаяИнфузионнаясоавторами Экстреннаядопплерография;терапия2007,травматологияОптимизация ударного(норэпинефринЕвропаобъема с FTc > 0.35 секинтраоперационно)Conway сПлановаяЧреспищеводнаяИнфузионнаясоавторами резекциядопплерография;терапия382002,ЕвропаDonati ссоавторами2007,ЕвропакишечникаПлановаяабдоминальнаяили сосудистаяхирургияЦВК; O2ERe(SaO2−ScvO2)/SaO2 <27%Инфузионнаятерапия и инотропыЧреспищеводнаядопплерография;Оптимизация ударногообъема с FTc между 0.35 и0.4 секИнфузионнаятерапияПлановаяабдоминальнаяили сосудистаяхирургияЛА - катетер; DO2I > 600мл/мин/м2Инфузионнаятерапия и инотропыПлановаяабдоминальнаяхирургияКатетеризация радиальнойартерии; ΔPP ≤ 10%ИнфузионнаятерапияЧреспищеводнаядопплерография;Оптимизация ударногообъема с FTc между 0,35 и0,4 секИнфузионнаятерапия(катехоламиныинтраоперационно)Плановая общаяGan схирургия,соавторамиурология и2002, СШАгинекологияLobo ссоавторами2000,БразилияLopes ссоавторами2007,БразилияОптимизация ударногообъема с FTc>0.35 секNoblett ссоавторами Колоректальная2006,хирургияЕвропаPearse сПлановая илиLiDCO; DO2I > 600соавторамиэкстренная общая мл/мин/м2, ударный2005,хирургияобъем > 10%ЕвропаПлановая илиэкстреннаяЛА - катетер; CI > 3.5 иSandham сабдоминальная,< 4.5 л/мин/м2,соавторамиторакальная,550 < DO2I < 600 мл/мин/м2,2003,сосудистаяСреднее АД > 70 мм рт ст,Канадахирургия илиДЗЛК <18 мм рт стортопедияПлановая илиЛА - катетер; CI > 4.5Shoemaker с экстреннаял/мин/м2, DO2I > 600соавторами абдоминальнаямл/мин/м2, VO2I > 1701998, США хирургия (общаямл/мин/м2или сосудистая)Velmahos сЭкстреннаяЛА - катетер; CI ≥ 4.5соавторамитравматологиял/мин/м22000, СШАИнфузионнаятерапия и инотропыИнфузионнаятерапия и инотропыИнфузионнаятерапия и инотропыИнфузионнаятерапия и инотропы39Чреспищеводнаядопплерография;Оптимизация ударногоИнфузионнаяобъема и колебанийтерапияЦВД < 3 мм рт ст (между 12и 15 мм рт ст)Wakeling сПлановаясоавторамикишечная2005,хирургияЕвропаПлановаяWilson сабдоминальная,соавторамиЛА - катетер; DO2I> 600Инфузионнаясосудистая21999,мл/мин/мтерапия и инотропыхирургия илиЕвропаурологияЛА-катетер – катетер легочной артерии, ЦВК – центральный венозный катетер,ДЗЛК – давление заклинивания легочной артерии, SVR – системное сосудистоесопротивление, ΔPP – вариабельность пульсового давления, АД – артериальноедавление.Анализ показал, что при применении подхода терапии, направленной надостижениезаданныхпараметров,значительноснижаетсяколичествогастроинтестинальных осложнений [103].
Статистически значимо снижаласьчастотавозникновениякаксерьезныхгастроинтестинальныхосложнений[отношение шансов 0,42; 95% ДИ, 0,27 – 0,65], так и осложнений минимальногориска [отношение шансов 0,29; 95% ДИ, 0,17 - 0,50]. К группе серьезныхосложненийотнесенывнутрибрюшноекровотечение,несостоятельностьанастомозов, внутрибрюшные абсцессы, желудочная обструкция и другиеосложнения, требующие повторного оперативного вмешательства, к группеосложнений минимального риска – панкреатит, диарея, тяжелая рвота. Частотаосложнений со стороны функции печени (повышение трансаминаз и билирубина)значительнонеизменялась[отношениешансов0,54;95% ДИ,0,19 –1.55].
Согласно исследованию Ueno с соавторами, у пациентов с циррозомпечени гемодинамическая оптимизация путем достижения супранормальныхпараметров при гепатэктомии приводила к улучшению как системной, так ипеченочнойгемодинамики,снижениючастотыпослеоперационнойгипербилирубинемии и печеночной недостаточности [200].Рандомизированное контролируемое исследование Pearse с соавторамипоказало значимое снижение частоты возникновенияпослеоперационных40осложнений и продолжительности госпитализации у пациентов высокого рискаотделения общей хирургии [160].Тем не менее, по ряду причин, подход, направленный на достижениесупранормальных параметров, не является рутинным стандартом.
Главнойпричиной до недавнего времени являлся дизайн исследований, большинство изкоторых проводились на небольшой выборке на базе лишь одного центра, а такженаличие исследований, не подтвердивших выдвинутую гипотезу. Не подтвердилогипотезу о снижении летальности среди пациентов с выбранным подходомдостижения супранормальных гемодинамических параметров и мультицентровоеисследование Gattinoni с соавторами [100].Аналогичным образом, анализ пациентов с сепсисом и септическим шоком[2, 23, 189] не показал статистически значимых различий показателейлетальности,частотывозникновенияорганнойнедостаточности,продолжительности нахождения в отделении реанимации и общей длительностигоспитализации между контрольной группой и группой с целевыми значениямиDO2I > 600 мл/мин/м2.
Оптимизация в данном исследовании проводилась спомощью инфузионной терапии и добутамина. Необходимо отметить, чтосубгрупповой анализ в этом же исследовании (с выделением подгрупп пациентов,достигших и не достигших в результате целевых параметров) выявилзначительное снижение летальности среди пациентов, достигших заданныхзначений DO2I.Hayes с соавторами получили диаметрально противоположные результаты.Более низкие показатели летальности наблюдались в контрольной группе, посравнению с группой пациентов, у которых целевые супранормальные параметрыбылидостигнуты[111].Подобныеразноречивыеданныепривеликнеобходимости систематизации исследований.Опубликованный в 2011 году мета-анализ, включающий почти тридцатьисследований, выполненных за последние 20 лет, показал, что ранняягемодинамическаяоптимизациязаболеваемость и летальность [110].вдооперационномпериодеснижает41Мета-анализ 2013 года, проведенный Кокрановским сотрудничеством,подтвердил снижение числа осложнений, но не летальности, при использованииподхода лечения, направленного на достижение целевых гемодинамическихпоказателей [107].
Тем не менее, подобный подход до сих пор не являетсяпринятымстандартомограничений;ванестезиологическойпродолжаютсядискуссиипопрактике,поводуобладаетвременирядомначалагемодинамической оптимизации [32].Согласно проведенному в 2013 году опросу среди анестезиологов англоговорящих стран [190], постоянно используют гемодинамическую оптимизациюот 10% до 20% респондентов, иногда – примерно 50%, остальные – не используютникогда. Причины такого состояния проблемы, в основном, в отсутствиитехнических средств оценки параметров гемодинамики (70% опрошенных), реже– недоверие к самому методу (30%).Аргументы в пользу подхода терапии, направленной на достижениезаданных параметровСогласноданнымлитературы,подходтерапии,направленнойнадостижение заданных параметров, может обеспечивать гемодинамическуюстабильность, баланс кислородного транспорта, защиту органов и тканей.
Рядисследований говорит о том, что данный подход приводит к лучшим клиническимисходам среди пациентов высокого хирургического риска.Cecconi с соавторами [67] подчеркивают, что группа пациентов высокогориска включает в себя не только больных с высоким риском летальности, нотакже и тех, у кого велик риск возникновения послеоперационных осложнений сучетом их базового физиологического статуса или планируемого объемахирургического вмешательства. Повышенная оксигенация тканей приводит клучшему заживлению послеоперационных ран, снижает частоту развитиянесостоятельности анастомозов и возникновения инфекционных осложнений[127, 216].
Данная стратегия также обладает экономическими преимуществами засчет снижения длительности пребывания пациента в стационаре [147].42Недавно выполненный мета - анализ показал эффективность терапии,направленной на достижение заданных параметров, при кардиохирургическихвмешательствах [130]. Доказано, что снижается число послеоперационныхосложнений и длительность пребывания пациента в стационаре. При этом,влияния на летальность обнаружить не удалось, что не удивительно, с учетом вцелом низкой летальности после этого вида вмешательств.Аргументы против подхода терапии, направленной на достижениезаданных параметровОсновной механизм достижения заданных супранормальных параметров –увеличение сердечного выброса, которое, в свою очередь, возможно с помощьюинотропной терапии или, в соответствии с законами Starling, путем увеличенияобъема циркулирующей крови, тоесть с помощью инфузионной терапии.Каждый из данных механизмов имеет свои недостатки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
