Диссертация (1174345), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Помимо различия в частоте назначения, быливыявлены и значимые различия и в скорости инфузии норадреналина у техпациентов исследуемых групп, которым понадобился симпатомиметик. Так, впервой группе она составила в среднем 0,8 ± 0,3 мкг/кг/мин, что статистическизначимо меньше, чем во второй группе – 2,5 ± 0,7 мкг/кг/мин (величина критерияСтьюдента - 2,23, p < 0,05).63Поскольку, по условиям исследования, врач, проводивший анестезию упациентов первой группы, был нацелен на возможное использование добутамина,этот агент был применен только в первой группе. У 13 больных первой группыиспользованы стартовые дозы добутамина 2,5 мкг/кг/мин. У пяти пациентов этидозы были удвоены в силу необходимости соблюдения протокола.3.3.
Оценка динамики доставки кислородаСогласнопротоколуисследования,динамикасердечноговыбросаоценивалась в первой и второй группах. Разница между группами была в том,использовались или нет данные мониторинга сердечного выброса для принятиятерапевтических решений. В первой группе тактика инфузионной терапии ииспользование препаратов с положительным инотропным эффектом (добутамина)были направлены на предупреждение гиповолемии и обеспечение как минимумдостаточных показателей сердечного выброса.
Во второй группе, при проведениигемодинамической поддержки, врач ориентировался только на клиническиеданные, стандартные гемодинамические показатели – АД и ЧСС, а также темпдиуреза.В этой связи не вызывает удивления тот факт, что доставка кислорода ктканям во время операции была выше в первой группе (Таблица 10).При анализе динамики доставки кислорода выявилось, что в первые часыоперации доставка кислорода была даже выше во второй группе.
В течение двухчасов после операции сохранялась аналогичная картина. Во временной точке тричаса отмечены более высокие показатели доставки кислорода в первой группе,чемвовторойгруппе:1292,7 ± 98,8мл/мини954,5 ± 114,8мл/мин,соответственно. Эта разница была статистически достоверна. Объясняется этоувеличением частоты купирования эпизодов гиповолемии в первой группе.Обращал на себя внимание тот факт, что ни в первой, ни во второй группахсредняя величина доставки кислорода не была ниже допустимого уровня втечение первых 2,5 часов оперативного вмешательства, но только в среднем погруппе.
Если анализировать отдельных больных, то первая и вторая группы64отличались по числу пациентов, доставка кислорода у которых снизилась нижеминимально допустимого уровня 1100 мл/мин. До двух часов от начала операциитаких больных не было ни в первой, ни во второй группах. Через 2,5 часа посленачала операции в первой группе таких больных было два, во второй группе –три.Таблица10 - Динамика доставки кислорода у пациентов первой (Г1) и второй (Г2)групп во время операции,M ± SDВремя от ДоставкаДоставкаОбщееОбщеерначалакислородау кислородау числочислооперации пациентов Г1 пациентов Г2 пациентовпациентов(часы)(мл/мин)(мл/мин)Г1Г20,51343,2 ± 144,41453,7 ± 122,04242<0,00111334,9 ± 112,51284,8 ± 111,84242<0,051,51376,5 ± 124,21446,8 ± 104,34242<0,00121347,3 ± 109,31457,7 ± 116,94242<0,0012,51253,6 ± 134,51335,4 ± 125,94242<0,00131292,7 ± 98,8954,5 ± 114,84242<0,0013,51098,5 ± 77,41012,4 ± 88,53934<0,00141096,6 ± 111,0965,7 ± 68,53327<0,0014,51146,3 ± 102,9867,3 ± 90,62619<0,00151045,3 ± 88,7847,2 ± 96,51812<0,001К третьему часу после начала операции во второй группе средняя величинадоставки кислорода снизилась ниже минимально допустимого уровня и составила945,5 ± 114,8 мл/мин.
В первой группе она была достоверно выше и составила1292,7 ± 98,8 мл/мин. Число пациентов второй группы, у которых доставкакислорода была ниже минимально допустимой, возросло до 28. В первой группебыло по-прежнему только двое больных с таким низким уровнем доставкикислорода.65Во временной точке 3,5 часа статистически значимая разница в доставкекислорода между первой и второй группами сохранялась. Во второй группедоставка кислорода оставалась достаточно низкой – 1012,4 ± 88,5 мл/мин. Впервой группе величина доставки составляла 1098,5 ± 77,4 мл/мин.Статистически достоверная разница сохранялась и во временной точке 4,5часа.
В первой группе она составила 1146,3 ± 103 мл/мин, во второй - 867,3 ± 90,6мл/мин. У 16 пациентов во второй группе доставка кислорода была нижеминимально допустимой (из 19 человек, у которых операция продолжалась кэтому времени). В первой группе было всего семь пациентов (из 26) с такимнизким уровнем доставки кислорода.К пяти часам после начала операции, и далее до конца операции, доставкакислорода была выше в первой группе по сравнению со второй группой. Далее,ввиду уменьшения числа анализируемых пациентов (у многих из них оперативноевмешательство завершилось), статистически достоверных различий между первойи второй группами установить не удалось.Нами отдельно проанализированы пациенты первой и второй групп, укоторых доставка кислорода в течение операции снижалась ниже минимальнодопустимого уровня.
Число таких пациентов в первой группе на разных этапахоперации - 16. Из них только у шести снижение доставки кислорода ниже 1100мл/час отмечено в двух и более временных точках. В качестве примера можнопривести пациента Ш.Клинический пример 1.Пациент Ш., 61 года, поступил 27.10.2014 года в онкохирургическоеотделение ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России с диагнозом:Основной: «Рак головки поджелудочной железы с Т2-3NxM0. Состояниепосле холецистэктомии, трансдуоденальной папиллэктомии 09.2014. Полныйнаружный желчный свищ».Осложненияосновного:«ХроническийрецидивирующийНеокклюзивный тромбоз воротной вены».Сопутствующие заболевания: «Гемангиома правой доли печени».холангит.66Из анамнеза заслуживает внимания, что заболевание манифестировало вавгусте 2014 года с механической желтухи.
В последующем желтуха купированав результате оперативных вмешательств, однако при обследовании выявленааденокарцинома головки поджелудочной железы и признаки нарастающейбилиарной гипертензии, что послужило показанием к новой операции. Передоперацией существенной дополнительной соматической патологии не выявлено.На следующие сутки под эндотрахеальным наркозом в сочетании сэпидуральной анестезией проведена операция гастропанкреатодуоденальнойрезекции. Длительность операции пять часов. Во время операции имелисьтехнические сложности при выполнении холецистэктомии.
Из-за анатомическихособенностей лигированы гастродуоденальная и правая желудочная артерии. Востальном – стандартное течение с удалением панкреатодуоденального комплексаиформированиемтрехпанкреатоэнтероанастомоза,анастомозов:термино - латерального однорядногопозадиободочноготермино - латеральногогепатикоеюноанастомоза и впередиободочного гастроэнтероанастомоза.Во время оперативного вмешательства доставка кислорода у больного нестрадала только в течение двух часов – была выше 1100 мл/ч. Однако уже вовременной точке 2,5 часа отмечено снижение этого показателя до 967 мл/ч.Поскольку пациент был в первой группе, проведена экстренная коррекциягемодинамики, включавшая применение норадреналина в дозе 0,6 мкг/кг в мин идобутамина в дозе 2,5 мкг/кг в мин. Эти мероприятия позволили к третьему часуоперации повысить доставку кислорода до 1150 мл/ч. Но уже к 3,5 часам онавновь снизилась до 985 мл/ч.
Несмотря на увеличение дозы добутамина до 5мкг/кг в мин и оптимизацию инфузионной терапии, все последующее времяоперации доставка кислорода оставалась ниже «порога» 1100 мл/ч. О ростекислородной задолженности свидетельствовало нарастание концентрации лактатадо 4,7 ммоль/л и ВD до -5,1 ммоль/л, а также снижение насыщения гемоглобинасмешанной венозной крови до 58%.Ближайший послеоперационный период протекал без видимых осложненийи через 1,5 суток пациент переведен из реанимационного отделения в67хирургическое.
Однако на третьи сутки отмечено развитие послеоперационногопанкреатита, пареза желудочно-кишечного тракта. 05.11.2014 года и 06.11.2014года дважды выполнено дренирование брюшной полости под УЗИ контролем, прикотором эвакуировано по 500 мл воспалительного экссудата. 10.11.2014 годавыполнена реларапатомия, при которой диагностирована несостоятельностьпанкреатоэнтероанастомоза, фиброзно-гнойный перитонит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
