Диссертация (1174345), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Такой временной промежуток был выбран,исходя из значительного числа пациентов, операция у которых не закончилась вуказанное время.Анализ тяжести состояния пациента и послеоперационных осложненийВ течение суток после операции в первой и второй группах оценивалидинамику показателей эффективности тканевой перфузии - концентрацию лактатав плазме крови, величину дефицита оснований и насыщения гемоглобинакислородом в крови центральной вены - анализировали через каждые три часа впервые 12 часов послеоперационного периода, далее – каждые шесть часов.
Насинтересовали их величина и сроки нормализации.Поскольку впослеоперационномпериодемынесвязывалисебярестриктивной тактикой инфузионной терапии, то нами также проводился анализдоз использованных коллоидных и кристаллоидных препаратов в сравниваемыхгруппах пациентов.
Как и во время операции, мы вели учет частотыиспользования прессорных аминов и их дозировок.57В качестве клинических критериев тяжести состояния больных мыоценивали частоту экстубации пациента на операционном столе, длительностьпребывания больных в ОРИТ, частоту хирургических осложнений.При анализе осложнений в первой и второй группах мы их разделили на«большие» и «малые».
К «большим» осложнениям мы условно отнесли такиепроблемыпослеоперационногопериода,которыевызвализначительноеухудшение состояния пациента, требовавшее длительного пребывания в ОРИТ, вчастности,ивстационаре,вцелом:несостоятельностьанастомозов,кровотечения, длительное нагноение раны, перитонит, пневмонии, оструюпочечную и печеночную недостаточность.Анализ отдаленных осложненийПри анализе отдаленных исходов, из-за ограниченности возможностинаблюдения за пациентами, мы оценивали частоту возвращения пациента вклинику после выписки.2.4. Методы статистической обработки результатов исследованияСтатистический анализ данных выполняли на персональном компьютере всреде ―Windows‖ в программе Statistica 6.0 (StatSoftInc., США), с использованиемследующих статистических функций:- t - критерий Стьюдента, для оценки разности средних величин истандартных отклонений (M ± SD) между группами;- точныйкритерийФишера(двухсторонний),дляоценкичастотыраспределения исходов или использования ресурсов между двумя группами.Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее0,05, однако мы всегда стремились к точным оценкам критерия значимости.Перед применением t - критерия Стьюдента проведена проверка следующихусловий:1.
Сравниваемые значения не составляли пару коррелирующих значений;2. Распределениепризнаковвкаждойвыборкесоответствовалонормальному распределению;3. Дисперсии признака в выборках были примерно равны (проверялись с58помощью критерия F - Фишера).Статистическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограммы PASW Statistics 22. Описательные статистики представлялись в видесреднего и стандартного отклонения, медианы и 25-го и 75-го процентилей,минимального и максимального значений в выборке для количественныхпеременных.Проверкараспределениянанормальностьпроводиласьсиспользованием теста Шапиро - Уилкса при объеме выборки более 30 субъектов.В случаях малых выборок (n < 30) проверка распределения на нормальность непроводилась, для сравнения использовались непараметрические методы.
Длясравнения количественных данных в двух несвязанных между собой выборках,применялся t - критерий Стьюдента для параметров, распределѐнных нормально,иU - критерийМанна - Уитнидляпараметров,распределениекоторыхотличалось от нормального и при малом объеме сравниваемых выборок. Уровеньзначимости (p) принимали равным 0,05 во всех вышеописанных сравнениях.59Глава3. Анализизмененийгемодинамикииэффективностикровообращения во время операции3.1. Особенности диагностики и коррекции гиповолемии и снижениясердечного индексаДинамика показателя гиповолемии (ВУО) представлена в Таблице 7. Прианализе статистической достоверности в этой и подобных задачах былиспользован двухсторонний точный критерий Фишера.Таблица 7 - Динамика показателя гиповолемии (вариабельности ударного объема)(ВУО) у пациентов первой (Г1) и второй (Г2) групп (с учетом коррекции в Г1) вразные временные точки во время операции (часы), M ± SDЧасы ЧислоЧисло ЧислоЧисло Число Достовернос Достовернпациенто пациен пациент пациен пациен ть отличий остьв Г2тов Г1 овтов Г1 тов Г1, Г1 и Г2 (без отличий Г1Г2 c ВУ c ВУО скоррекции)и Г2 (послеО< норм <норм ВУО<коррекции)ыыдо нормыкоррек послециикоррекции0,542420001114242000111,5424222010,49402424243010,11602,542427210,15550,0574342426420,73790,26463,534392163< 0,0001< 0,00014273320830,0002< 0,00014,519261873< 0,0001< 0,00015121812940,004< 0,0001Из данных Таблицы 7 видно, что в течение первого часа оперативноговмешательства гиповолемия не регистрировалась ни в первой, ни во второй60группах.
Уже на втором часу операции признаки гиповолемии появились в обеихгруппах. Во второй группе число пациентов с проявлениями гиповолемиипрогрессивно нарастало в течение операции, достигнув 21 через 3,5 часа посленачала вмешательства.В первой группе число пациентов с гиповолемией тоже увеличивалось, но,благодаря направленной коррекции, было намного меньше - 6 через 3,5 часа посленачала операции. Следует отметить, что более, чем у половины пациентов первойгруппы удалось быстро купировать инструментальные признаки гиповолемии.Существенная разница в частоте гиповолемии между пациентами первой ивторой групп сохранялась и в дальнейшем.
Гиповолемия отмечалась у 80% иболее пациентов второй группы. Число пациентов с гиповолемией нарастало и впервой группе. Но, в отличие от второй группы, общее число таких пациентов непревышало 60%. Кроме того, у половины из них удалось быстро устранитьпризнаки гиповолемии путем направленной терапии, проводимой под контролемпоказателей центральной гемодинамики.Динамика сердечного индекса (СИ) представлена в Таблице 8.
Данныйпоказатель также учитывался; для наглядности приведено число пациентов, укоторых в выбранные «временные срезы» он снижался ниже нормы. Из данныхТаблицы 8 видно, что на протяжении двух часов оперативного вмешательства СИне снижался ниже нижней границы нормы у пациентов первой и второй групп.После этого, во второй группе число их нарастало и во временной точке 3,5 часапосле начала операции составило 16. В первой группе, до трех часов после началаоперации удалось у всех пациентов поддерживать допустимые величины СИ.
Итолько потом, на временном этапе 3,5 часа, появились пациенты со сниженнымСИ. По прошествии четырех часов после операции отмечено появлениепациентов с устойчивым снижением СИ, несмотря на все усилия по коррекции.Тем не менее, число их было намного меньше в первой группе, чем во второйгруппе на всех этапах операции. В целом, эффективность коррекции сниженныхпоказателей СИ отмечена более чем у половины пациентов первой группы.61Таблица 8 - Динамика СИ у пациентов первой (Г1) и второй (Г2) групп (с учетомкоррекции в Г1), M ± SDВремя Общее Общее Число ЧислоЧислоДостовер Достовернотчисло числопациент пациенто пациентов ностьостьначала пацие пациент ов Г2, в Г1, СИ Г1,СИ отличийотличий Г2операц нтовов Г1СИкоторых которых Г2 и Г1 и Г1 (послеииГ2которы былбыл ниже (безкоррекции)(часы)х был ниженормыкоррекциниженормыпослеи)нормы докоррекцикоррекц иии0,542420001114242000111,542420001124242000112,542422000,49400,4940342429000,00240,00243,534391640<0,0001<0,0001427331963<0,0001<0,00014,5192616720,0002<0,0001512189630,06040,00243.2.
Сравнение инфузионной и инотропной терапииХарактер и объем инфузионной терапии у пациентов, включенных висследование, регламентировался представленным в Главе 2 протоколом.Продолжительностьоперативноговмешательствауоперированныхбольных значительно различалась. В этой связи мы сравнили объем и характеринфузионной терапии только у тех пациентов первой и второй групп, которыхоперировали длительно. Для анализа были выбраны первые пять часовоперативного вмешательства (Таблица 9). При статистическом анализе этой иподобных задач был использован критерий Стьюдента для несвязанныхсовокупностей.62Таблица 9 - Состав и объем инфузионной терапии в первые пять часов лечения впервой (Г1) и второй (Г2) группах, М ± SDГ1(n=18)Г2(n=12)РКоллоиды, мл1434,7 ± 162,01265,4 ± 146,0<0,05Кристаллоиды, мл2161,7 ± 211,02070,8 ± 163,8>0,05СЗП, мл546,7 ± 180,8514,2 ± 115,1>0,05Эр.
взвесь, мл353,3 ± 126,4365,8 ± 140,7>0,05Как следует из Таблицы 9, в течение первых пяти часов объем инфузиикристаллоидных растворов составил 2161,7 ± 211,0 мл в первой группе и2070,8 ± 163,8 мл во второй группе (p < 0,05), тоесть статистически значимыхразличий в объеме инфузии кристаллоидных растворов между группами неотмечено. Объем гемо- и плазмотрансфузии в первые пяти часов был такжесопоставим между пациентами первой и второй групп.
В то же время, объемколлоидных растворов был значимо больше в первой группе.Согласнопроводимойпринятомуинфузионнойпротоколу,притерапии,структуру терапиивгипотензии,рефрактерноймыквключаливазопрессорную поддержку норадреналином. В ходе исследования намиотмечено, что частота использования симпатомиметиков для поддержанияцелевого артериального давления у пациентов второй группы статистическизначимо выше, чем у пациентов первой группы.Так, инфузию норадреналина во время оперативного вмешательства впервой группе проводили у 26 из 42 пациентов (62%), а во второй группе - у 38 из42 пациентов (92%) (р < 0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
