Диссертация (1174345), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Брюшная полостьсанирована и дренирована.В дальнейшем явления абдоминального сепсиса купированы, однакосформировался наружный панкреатический свищ.Выписан домой в стабильном состоянии 01.12.2014 года.У остальных пациентов первой группы снижение доставки кислорода менее1100мл/минэффективностиносиловременныйиспользованногохарактер,намичтоалгоритмасвидетельствовалокоррекцииобцентральнойгемодинамики. Примером такого клинического течения служит больная С.Клинический пример 2.Пациентка С., 60 лет, поступила 30.05.2014 года в онкохирургическоеотделение ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России.
Основной диагноз: «Метахронныезлокачественные новообразования. Рак желудка с T2NxM0. Рак эндометрия сTxNxMx. Состояние после экстирпации матки с придатками».Осложненияосновного:«Состоявшеесяжелудочноекровотечение.Постгеморрагическая анемия средней тяжести».Сопутствующие заболевания: «Метаболический синдром. Гипертоническаяболезнь 2 ст., 2 ст., риск 2.
НК 1. Ожирение 2 ст.»Из анамнеза известно, что заболевание манифестировало три месяца назад скровотеченияизжелудка.недифференцированныйракПоказаниемжелудка.дополнительных соматических проблем,кВнастоящейоперациибылпредоперационномпериодекроме перечисленных,не былоустановлено.На следующие сутки после поступления, под эндотрахеальным наркозом,проведена операция гастрэктомии. Длительность операции пять часов. Во время68операциизначительных технических трудностейВыполненыдистальнаясубтотальнаяхирургомрезекцияне отмечено.желудка,наложениевпередиободочного гастроеюноанастомоза и энтероэнтероанастомоза.Во время оперативного вмешательства доставка кислорода у больного нестрадала в течение 3,5 часов – была выше 1100 мл/ч. Во временной точке четыречаса отмечено снижение этого показателя до 1020 мл/ч.
Поскольку пациенткабыла в первой группе, проведена экстренная коррекция гемодинамики,включавшая применение добутамина в дозе 2,5 мкг/кг в мин. Эти мероприятияпозволили к 4,5 часам операции повысить доставку кислорода до 1185 мл/ч. Вдальнейшем она уже не снижалась. У больной не отмечено значительного ростакислородной задолженности: концентрация лактата повысилась максимально до2,7 ммоль/л, ВD изменился до -3,2 ммоль/л. Снижение насыщения гемоглобинасмешанной венозной крови было умеренным - до 69%.Ближайшийпослеоперационныйпериодпротекалнеосложненно.01.06.2014 года больная переведена из ОРИТ в хирургическое отделение.Выписана домой 16.06.2014 года.Во второй группе, в отличие от первой группы, почти все больные, укоторых доставка кислорода снизилась до менее 1100 мл/мин, сохранили такойпаттерн гемодинамики до конца операции.
Исключением были два пациента, укоторых доставка кислорода повысилась выше минимально допустимого уровняпосле назначения норадреналина. У остальных 20 пациентов доставка кислорода,однажды снизившись, оставалась ниже 1100 мл/мин на протяжении всегооставшегося времени оперативного вмешательства.Для дальнейшего анализа мы объединили этих пациентов с аналогичнымибольными из первой группы в особую подгруппу, назвав ее подгруппой с«угрожаемой доставкой» (ПУД) (26 пациентов). Всех остальных больных первойи второй групп, у которых доставка кислорода никогда не снижалась ниже 1100мл/мин или это снижение было лишь однократным, мы объединили в подгруппу с«достаточной доставкой» (ПДД).693.4. Изменения тканевой перфузииУ всех пациентов на протяжении первых двух часов операции не отмеченоповышения уровня плазменного лактата (Таблица 11).Таблица 11 - Динамика уровня лактата в плазме артериальной крови (ммоль/л)пациентов первой (Г1) и второй (Г2) групп в разные временные точки во времяоперации (часы), M ± SDЧасыГ1Г2Число пациентовГ1Число пациентовГ2р0,50,9±0,51,4±0,34242<0,00111,2±0,51,3±0,34242>0,051,51,4±0,51,6±0,44242<0,0521,7±0,41,6±0,54242>0,052,51,9±0,81,8±0,84242>0,0532,4±0,52,8±0,74242<0,053,52,8±1,63,3±0,63934>0,0543,4±1,14,2±0,93327<0,054,53,6±0,55,4±0,72619<0,00154,2±0,65,8±0,61812<0,001В частности, в первой группе концентрация лактата к концу первого часасоставляла в среднем 1,2 ± 0,4 ммоль/л, к концу второго часа – 1,7 ± 0,4 ммоль/л.Во второй группе эти величины составили 1,3 ± 0,3 ммоль/л и 1,6 ± 0.5 ммоль/л,соответственно.
Постепенное повышение уровня лактата, превысившее верхнююграницу нормы (2 ммоль/л), отмечено в обеих группах на третьем часуоперативного вмешательства. В дальнейшем, по мере увеличения длительностиоперации, нарастала и концентрация лактата в обеих группах. Как видно изданных Таблицы 11, статистически значимых различий показатели концентрациилактата в артериальной крови достигли уже через 3 после начала оперативноговмешательства. Различия в концентрации лактата в плазме крови сохранялись идалее, вплоть до временной точки пять часов после начала операции.70Аналогично уровню лактата у пациентов первой и второй групп отмечаласьдинамика дефицита оснований (Таблица 12).Таблица 12 - Динамика дефицита оснований в плазме артериальной крови убольных первой (Г1) и второй (Г2) групп во время операции*, M±SDУровень BD вВремя от артериальной Уровень BD вОбщееначалакровиартериальнойчислооперации пациентов Г1 крови пациентов пациентов Общее число(часы)(ммоль/л)Г2 (ммоль/л)Г1пациентов Г2Р0,50,4 ± 0,90,8 ± 1,54242>0,0510,8 ±1,01,2± 1,54242>0,051,51,7±0,31,6 ± 0,44242>0,0521,6 ± 0,51,5 ± 0,84242>0,052,52,2 ± 0,72,4 ± 0,94242>0,0533,4 ± 0,43,9 ± 0,74242>0,053,53,8 ± 1,24,3± 0,93934>0,0543,4 ± 1,14,9 ± 0,43327<0,0014,53,6 ± 0,55,4 ± 0,72619<0,00153,9 ± 0,65,9 ± 0,71812<0,001*Примечание.
Для простоты представления данных дефицит основанийпредставлен не в абсолютном виде (отрицательные величины), а виде модуля.Как видно из Таблицы 12, у пациентов второй группы дефицит основанийбыл выше, начиная с третьего часа операции, однако статистически достоверныхвеличин разница между группами достигла во временных точках четыре, 4,5 ипять часов от начала оперативного вмешательства.Таким образом, у пациентов второй группы концентрация лактата идефицит оснований нарастали в динамике быстрее, чем у пациентов первойгруппы, что свидетельствовало о более выраженной тканевой гипоперфузии убольных второй группы.71Анализ сатурации гемоглобина в венозной крови показал в целом динамику,аналогичную изменениям лактата и дефицита оснований, хотя она и была менеедемонстративной (Таблица 13).Таблица 13 - Динамика сатурации гемоглобина в венозной крови из центральнойвены ScvO2 (%) у пациентов первой (Г1) и второй (Г2) групп в разные временныеточки во время операции (часы), M ± SDЧасыГ1Г2Число пациентов Число пациентовРГ1Г20,581,5±8,182,5±5,54242> 0,05177,7±5,381,3±10,04242< 0,051,574,6±10,781,8±10,04242< 0,05271,4±12,072,3±13,64242> 0,052,569,8±7,573,6±10,24242> 0,05371,6±10,074,7±13,64242> 0,053,569,5±13,275,5±15,03934> 0,05466,3±9,467,4±10,43327> 0,054,565,5±7,361,6±8,82619> 0,05568,9±11,161,0±13,11812> 0,05Как следует из Таблицы 13, средняя сатурация гемоглобина кислородом вцентральной вене на протяжении 3,5 часов после начала операции была впределах нормальных величин.
Через четыре часа после начала операции впервой и второй группах отмечено постепенное снижение SсvO2, однакостатистически значимых различий этого показателя между первой и второйгруппами не было отмечено ни на одном этапе.При сравнении подгруппы с «угрожаемой доставкой» (ПУД) и подгруппы с«достаточной доставкой» (ПДД), анализ изменений насыщения гемоглобинавенозной крови, полученной из центрального катетера, показал, что в ПУД этипоказатели имели тенденцию к более низкому уровню по сравнению с ПДД –7274 ± 13% и 66 ± 9%, соответственно (разница статистически недостоверна величина t - критерия 0, 51, достоверность отличий р > 0,05).Мы проанализировали отдельно динамику интраоперационного периода упациентов первой и второй групп, у которых доставка кислорода сохраняласьниже минимальной (ПУД - пациенты, у которых доставка кислорода была менее1100 мл/мин на протяжении 2 и более временных точек оценки).По сравнению с остальными больными первой и второй групп, у которыхдоставка кислорода не снижалась менее 1100 мл/мин вообще, или такое снижениебыло отмечено лишь однократно, пациенты ПУД имели паттерн гемодинамики,потенциально опасный с точки зрения гипоперфузии тканей.Мы сравнили среднюю концентрацию лактата в ПУД и ПДД в период стретьего по пятый час операции включительно (292 анализа).
Установлено, чтоэтот показатель в ПУД (26 пациентов, 89 анализов) составил 4,9 ± 0,5 ммоль/л, а вПДД (58 пациентов, 203 анализа) - 3,3 ± 0,6 ммоль/л. Разница статистическидостоверна(величинаt -критерия2,05,достоверностьотличийр < 0,05). Аналогичная картина отмечена при анализе показателя ВD. В ПУД онсоставил 5,1 ± 0,5 ммоль/л, а в ПДД - 3,4 ± 0,7 ммоль/л. Разница статистическидостоверна (величина t-критерия 1, 98, достоверность различий р < 0,05).3.5. Мониторинг показателей возможной ишемии миокардаПоскольку мы опасались возможной ишемии миокарда у пациентов,подвергаемых оперативным вмешательствам высокого риска, да еще в условияхиспользования положительных инотропных агентов и прессорных аминов,тщательно оценивалась электрическая функция сердца.Анализ сегмента ST не позволил выявить существенных изменений этогопоказателя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
