Диссертация (1174345), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Летальных исходов в обеих группах в эти сроки небыло. Однако, в первой группе в ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России и в другиестационары повторно госпитализировано четыре пациента (12,5%), тогда как вовторойгруппе – 15(44,1%).Разницастатистическивысокодостоверна(р = 0,0063). Из-за ограниченности информации мы не смогли проанализировать85характер отдаленных осложнений, послуживших поводом для повторнойгоспитализации.Наиболее яркие клинические различия отмечены между ПУД (больные, укоторых доставка кислорода была менее 1100 мл/мин на протяжении двух и болеевременных точек оценки) и остальными пациентами первой и второй групп(ПДД).В послеоперационном периоде 51 из 55 пациентов ПДД экстубировали наоперационном столе (93%), тогда как в ПУД экстубация в операционнойпроведена только у 15 больных из 26 (57%) (p = 0,0019). Разница статистическивысоко достоверна.После операции в ОРИТ двое и более суток провели два пациента ПДД,остальные 53 - до суток.
В ПУД двое и более суток провели 18 пациентов,остальные восемь пациентов – до суток. Различия в доле пациентов спребыванием двое и более суток были высоко достоверными (р < 0,0001).Как видно из Таблицы 27, и летальные исходы, и «большие» осложнения, и«малые», чаще встречались у пациентов ПУД. В этой подгруппе умерлотри пациента (11,5%), тогда как в ПДД – только один пациент (1,8%). ВПДД «большие» осложнения отмечены только у двух пациентов (3,6%), а вПУД – у 20 (76,9%).Таблица 27 - Частота развития осложнений у пациентов ПУД и ПДД.ПДД (n = 55)ПУД (n = 26)РЛетальные исходы1 (1,8%)3 (11,5%)0,949«Большие»2 (3,6%)20 (76,9%)< 0,0001осложнения«Малые»8 (14,5%)7 (26,9%)0,2243осложненияРазница в частоте «малых» осложнений была не столь яркой: в ПУД увосьми пациентов (14,5%), а в ПДД – у семи пациентов (26,9%).
С точки зрениястатистики, достоверными различия были в частоте «больших» осложнений.При анализе двухмесячного катамнеза у 44 пациентов ПДД и 18 пациентовПУД установлено, что повторно госпитализировано соответственно пятьпациентов (11,3%) и 14 (77,8%). Разница статистически достоверна (р < 0,0001).86Глава 5. Обсуждение полученных результатов5.1. Гемодинамическиепоказателииинфузионнаятерапия,использование симпатомиметиковПолученныенамиинтраоперационныеданныепоказали,чтоиспользованный лечебный подход в первой группе позволил существенноулучшить гемодинамические показатели по сравнению с пациентами второйгруппы. Только в течение первого часа оперативного вмешательства гиповолемияне регистрировалась ни в первой, ни во второй группах.
Уже на втором часуоперации признаки гиповолемии появились в первой и второй группах. Во второйгруппе число пациентов с проявлениями гиповолемии прогрессивно нарастало втечение операции, составив через 3,5 часа более половины.В первой группе число больных с гиповолемией тоже нарастало, но,благодаря направленной коррекции, было намного меньше: через 3,5 часа посленачала операции - всего шесть. Можно предположить, что число таких пациентовбыло бы еще меньше в первой группе, если бы не ограничения по рестриктивнойтактике инфузионной терапии, взятые нами исходно в качестве условияисследования. Отметим, что более чем у половины пациентов первой группыудалось быстро купировать инструментальные признаки гиповолемии.Существенная разница в частоте гиповолемии между пациентами первой ивторой групп сохранялась и в дальнейшем.
Во второй группе гиповолемияотмечалась у 80% пациентов и более. Число пациентов с гиповолемией нарасталои в первой группе. Но, в отличие от второй группы, их было не более 60%.Более эффективной была гемодинамика в первой группе и с точки зренияпоказателей сердечного выброса.
Аналогично волемическому статусу, напротяжении двух часов оперативного вмешательства сердечный индекс неснижался ниже нижней границы нормы у пациентов первой и второй групп.После этого такие пациенты «появились», и число их нарастало, причем вбольшей степени во второй группе. Обращал на себя внимание также такой факт,что более чем у половины пациентов первой группы сниженные показатели87сердечного выброса удалось эффективно коррегировать путем направленнойволемической нагрузки, своевременного подключения добутамина.В то же время, нам удавалось оставаться в первой группе в рамкахвыбранной нами тактики рестриктивной инфузионной терапии.
Объем введенныхколлоидных и кристаллоидных растворов, в первые 6 часов был значительноменьше в первой группе.При этом в наших исследованиях отмечено, что частота использованиясимпатомиметиков для поддержания целевого артериального давления упациентов второй группы статистически значимо выше, чем у пациентов первойгруппы. Помимо различий в частоте назначения, выявлены и значимые различия вскорости инфузии норадреналина у тех пациентов первой и второй групп,которым понадобился симпатомиметик. Дозы норадреналина были выше вовторой группе. Данные факты мы объясняем двумя обстоятельствами: болееоптимальнымволемическимрежимом(своевременнаякоррекция) ииспользованием добутамина в первой группе.Увеличение частоты использования и примененных доз норадреналина вовторой группе мы расцениваем как неблагоприятное обстоятельство с точкизрения возможных нарушений перфузии спланхнической зоны, в которойпроисходилооперативноевмешательство:накладывалисьмежкишечныеанастомозы, производились манипуляции на сосудах.5.2.
Динамика транспорта кислородаК такому же выводу нас приводят данные о динамике транспортакислорода: доставка кислорода к тканям во время операции была выше в первойгруппе. Это вполне объяснимо тем обстоятельством, что тактика интенсивнойтерапии в первой группе направлялась на предупреждение гиповолемии иобеспечение достаточных показателей сердечного выброса. Во второй группе, припроведении гемодинамической поддержки врач ориентировался только наклинические данные и стандартные гемодинамические показатели.88Анализ данных показал, что «спокойными» с точки зрения доставкикислорода в среднем в первой и второй группах были только первые 2,5 часаоперативного вмешательства. Уже к третьему часу после начала операции вовторой группе средняя величина доставки кислорода снизилась ниже минимальнодопустимого уровня.
В первой группе она была достоверно больше, вышекритического порога 1100 мл/мин.Во временной точке 3,5 часа разница в доставке кислорода между первой ивторой группами сохранялась, но была статистически недостоверной. Однако,к четвертому часу после начала операции разница в доставке кислорода в первойи второй группах опять стала статистически достоверной. Она была существеннониже во второй группе. Та же ситуация сохранялась и во временной точке 4,5часа.Мы также отдельно выполнили анализ подгрупп пациентов первой и второйгрупп, у которых доставка кислорода в течение операции снижалась нижеминимально допустимого уровня в двух и более временных точках.Сразуотметим, что таких пациентов было намного меньше в первой группе. Более того,у части из них снижение доставки кислорода менее 1100 мл/мин носиловременный характер, что свидетельствовало об эффективности использованногонами в первой группе алгоритма коррекции центральной гемодинамики.Во второй группе, в отличие от первой группы, почти все пациенты (заисключением двух), у которых доставка кислорода снизилась менее 1100 мл/мин,сохранили такой паттерн гемодинамики до конца операции.Для анализа мы объединили этих пациентов с аналогичными пациентами изпервой группы в ПУД (26 пациентов).
Всех остальных больных первой и второйгрупп, у которых доставка кислорода никогда не снижалась ниже 1100 мл/мин,или это снижение было лишь однократным, мы объединили в ПДД.5.3. Показатели микроциркуляции и тканевой перфузии, безопасностьиспользования положительных инотропных агентов и прессорных аминовДля оценки микроциркуляции использовали содержание лактата в плазмекрови, дефицит оснований и насыщение гемоглобина кислородом в центральной89вене. Динамика трех показателей была однонаправленной и соответствовалаописанной выше динамике сердечного выброса и доставки кислорода.Наиболее яркие различия между первой и второй группами отмечены посодержанию лактата. У всех пациентов на протяжении первых двух часовоперации не отмечено повышения уровня плазменного лактата. Постепенноеповышение уровня лактата отмечено в первой и второй группах на третьем часуоперативного вмешательства.
В дальнейшем, по мере увеличения длительностиоперации, нарастали и величины лактацидемии в первой и второй группах.Статистически значимых различий между первой и второй группами показателиконцентрации лактата в артериальной крови достигли через 4,5 часа после началаоперативного вмешательства и сохранялись далее.Аналогично уровню лактата у пациентов первой и второй групп отмечаласьдинамика дефицита оснований. Такие же тенденции отмечались при анализенасыщения гемоглобина крови в центральной вене.Отмеченные изменения показателей концентрации лактата, дефицитаоснований и насыщения гемоглобина кислородом в крови центральной венысвидетельствовали о более выраженной тканевой гипоперфузии у пациентоввторой группы по сравнению с первой группой.Еще более значимой была разница в показателях, отражающих тканевуюперфузию, при сравнении ПУД и ПДД в период с третьего по пятый часыоперации включительно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
