Диссертация (1174345), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Анализ данных в первой и второй группах подтвердилвывод, к которому мы пришли ранее, при сравнении первой и второй групп:нарушенияпоказателейцентральнойгемодинамики,отражающихмакроциркуляцию (гиповолемия, сердечный выброс, доставка кислорода), влекутза собой неизбежные нарушения микроциркуляции и тканевой перфузии.Конечно, нас не могла не волновать проблема безопасности использованияположительных инотропныхагентов иподвергаемыхоперативномуобширномупрессорныхаминоввмешательству,у больных,вусловияхраспространенного онкологического процесса, иными словами - с повышеннымриском нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда.Тщательная оценка90электрической функции сердца показала, что сбалансированная анестезия иадекватная волемическая поддержка в сочетании с новыми малотравматичнымихирургическими технологиями позволяют предупредить серьезные нарушениясердечного ритма и существенные изменения сегмента ST (как показателяинтраоперационной ишемии миокарда).5.4.
Динамика послеоперационного периодаАнализ динамики ближайшего послеоперационного периода показал, чтоона в существенной мере зависела от интраоперационных гемодинамическихпроблем и эффективности их коррекции.Пациенты второй группы наиболее серьезно отличались по степенинарушений тканевой перфузии при поступлении в ОРИТ от первой группы. Вдальнейшем, выраженность нарушений микроциркуляции постепенно снижалась.Однако статистически значимые различия между первой и второй группамисохранялись до шести часов после окончания оперативного вмешательства.Различия в концентрации лактата в плазме крови сохранялись вплоть довременной точки 18 часов после окончания операции. К этому времени средниепоказатели лактацидемии нормализовались в первой группе, но оставалисьповышенными во второй группе. Окончательная нормализация средней величинысодержания лактата в крови пациентов второй группы отмечена через 24 часапосле окончания операции.Динамика дефицита оснований и сатурации гемоглобина в венозной кровибыла аналогичной динамике уровня лактата у пациентов первой и второй групп.Более серьезные нарушения макро-и микроциркуляции во время операции,а также более выраженные нарушения микроциркуляции в послеоперационномпериодепривеликтому,чтововторойгруппепонадобилисьвпослеоперационном периоде значительно бóльшие усилия по коррекциигемодинамических нарушений, чем в первой группе.91В течение первых шести часов после окончания операции объем инфузиирастворов во второй группе был статистически значимо выше, чем в первойгруппе, как для кристаллоидных, так и для коллоидных препаратов.Похожая ситуация была и с симпатомиметиками.
Каки во время операции,так и непосредственно после нее, частота использования симпатомиметиков дляподдержания целевого артериального давления у пациентов второй группы быластатистически значимо выше, чем у пациентов первой группы.Аналогичные тенденции сохранялись и в период с шести до 12 часов послеокончания операции: во второй группе объем инфузии кристаллоидных растворовоставался статистически значимо выше, чем в первой группе.
И только в периодот 12 до 24 часов после окончания операции объем инфузии различных растворовуже не отличался в первой и второй группах.Сравнение показателей тканевой перфузии между выделенной нами ПУД иПДД, проведенное в послеоперационном периоде, выявило те же закономерности.Но они были еще более выраженными.В ПУД накоплен такой «кислородный долг», что после операции различия вконцентрации лактата в плазме крови между ними и ПДД (снормальнойинтраоперационной доставкой) сохранялись до временной точки 24-й час послеокончания операции. Динамика дефицита оснований и сатурации гемоглобина вкрови центральной вены была аналогичной.В ПУД, в течение 24 часов после окончания оперативного вмешательства,требовалосьбольшерастворовдляподдержанияцелевыхпоказателейгемодинамики, чаще использовались симпатомиметики и в бóльших дозах посравнению с ПДД.Таким образом, недостаточная доставка кислорода во время операциисоздает своего рода «долг», который в течение значительного времениприходится «отдавать» после окончания вмешательства.
Именно поэтомубольным второй группы требовалось больше и коллоидов, и кристаллоидов, исимпатомиметиков, нежели пациентам первой группы. Эти тенденции былизначительно более выражены при сравнении ПУД и ПДД. Поскольку выделение92ПУД и ПДД носило post hoc характер, мы ограничимся лишь констатацией этогофакта, не углубляясь далее в этом направлении.Такая гемодинамическая ситуация не могла не сказаться на клиническомтечении послеоперационного периода. Нами установлено, что у больных первойгруппы он протекал более благоприятно, по сравнению с второй группой.В послеоперационном периоде пациентов первой группы экстубировали наоперационном столе в 90% случаев, тогда как во второй группе экстубация воперационной была проведена только в 74%.
Хотя разница и не достигластатистической достоверности, но тенденция к более ранней экстубации в первойгруппе имелась.После операции, во второй группе по сравнению с первой группойдостоверно больше больных, которых не смогли перевести в коечноехирургическое отделение на следующие сутки после операции из-за тяжести ихсостояния, а также переведенных в реанимационное отделение повторно из-завозникших осложнений. Из больных первой группыв ОРИТ двое и более сутокпровели четыре пациента из 42, тогда как во второй группе - 16 из 42. Этиразличия оказались высоко достоверными.В первой группе было меньше летальных исходов, «больших» и «малых»осложнений по сравнению с второй группой. При этом анализ «больших»осложнений выявил статистически достоверные различия между первой и второйгруппами.
Что касается летальных исходов и «малых» осложнений, то имелисьлишь тенденции к большей частоте во второй группе. Отмеченное менееблагоприятное течение ближайшего послеоперационного периода нашло своеотражение и в отдаленные сроки после операции, что вполне согласуется сданными мировой литературы. Среди тех пациентов первой группы, наблюдениеза которыми оказалось возможным после выписки из нашего стационара, 12,5%повторно госпитализированыиз-за развития отдаленных осложнений. Во второйгруппе доля таких больных достоверно выше, составляя 44,1%. Мы полагаем, чтопредметом дальнейших исследований является анализ характера и структурыотдаленных осложнений, послуживших поводом для повторной госпитализации.93Еще более яркие клинические различия нами отмечены между ПУД(больные, у которых доставка кислорода была менее 1100 мл/мин на протяжениидвух и более временных точек оценки) и остальными пациентами первой и второйгрупп (ПДД).
У первых намного хуже протекал как ближайший, так и отдаленныйпослеоперационный период.Так, в послеоперационном периоде среди пациентов ПДД экстубировали наоперационном столе в 93% наблюдений, тогда как в ПУД экстубация воперационной была проведена только у 57% пациентов. Обращает на себявнимание то,что в отличие от ранее описанного сравнения первой и второй групп,разница в данном случае достигла статистически высоко достоверного уровня.Пациенты ПУД достоверно дольше находились после операции в ОРИТ:двое и более суток провели 2 пациента ПДД, остальные 53 - до суток. В ПУД двоеи более суток провели 18 пациентов, остальные восемь - до суток.И летальные исходы, и «большие» осложнения, и «малые» чащевстречались у пациентов ПУД.
Статистической достоверности достигла разница вчисле «больших» осложнений: в ПДД большие осложнения отмечены только удвух человек (3,6%), а в ПУД – у 20 пациентов (76,9%).Те же закономерности подтвердил анализ двухмесячного катамнеза:среди пациентов ПДД повторно госпитализированы 11,3%, тогда как в ПУД 77,8%.
Разница статистически достоверна.ЗаключениеПодводя итог, можно считать установленным фактом, что во времяоперации решается судьба больного не только с точки зрения хирургии, но ис точки зрения обеспечения качества течения послеоперационного периода.Неудачныепопыткикупироватьгиповолемию,обеспечитьприемлемыйсердечный выброс и определяемую именно им в значительной мере доставкукислорода к тканям, приводят к выраженным нарушениям микроциркуляции вовремя операции.
Возникшие во время операции проблемы с тканевой перфузиейдольше держатся в ближайшем послеоперационном периоде. Они требуют более94значительных усилий по их коррекции, вызывая необходимость больших объемовинфузионной терапии и увеличения дозировок симпатомиметиков. Конечно,последние меры являются вынужденными. Однако не исключено, что они вносятдополнительный отрицательный потенциал в течение послеоперационногопериода.Напомним, что речь идет об операционной травме в крайне ранимой с точкизрения кровоснабжения зоне – спланхнической. От того, насколько аккуратнохирургу удастся оперировать в этой зоне, не нарушая кровоснабжения тканейкишки, желудка, печени и других органов, зависит исход операции.
Не менееважно также, насколько удастся средствами интенсивной терапии поддержатькровоток в спланхническом регионе. И, с этой точки зрения, вынужденныйизбыток инфузионной терапии, а также применение прессорных аминов не могутне вызывать напряженного внимания анестезиолога - реаниматолога, которыйстарается всеми возможными способами минимизировать последствия этихтерапевтических подходов.Примененный нами подход по своевременной диагностике и раннейкоррекции гемодинамических нарушений дал свои плоды: в первой группе быломеньше макро-и микроциркуляционных нарушений, меньше была необходимостьв использовании симпатомиметиков во время и после операции, а также воднойнагрузки в послеоперационном периоде. Не удивительно, что у них болееблагоприятно протекал ближайший и отдаленный послеоперационный период посравнению с второй группой, в которой проводилось стандартное наблюдение илечение.В то же время даже такая тактика не принесла нам полного удовлетворенияполученными результатами: ведь и в первой группе были пациенты, у которых неудалось добиться целевых показателей макроциркуляции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
