Диссертация (1174345), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Анализ специальновыделенной нами подгруппы пациентов, у которых доставка кислороданаходилась ниже критического уровня ниже 1100 мл/ч дольше, чем в течение 30минут, показал, что именно этот фактор напрямую связан с глубиной идлительностью нарушений микроциркуляции, необходимостью дополнительных95объемов коллоидных и кристаллоидных растворов в послеоперационном периоде,вынужденным использованием симпатомиметиков в высоких дозах.
Все этиобстоятельства существенно ухудшали ближайшие и отдаленные исходы болезни:было больше ―больших‖ осложнений и чаще необходимость повторнойгоспитализации.Можно предположить, что направлением дальнейших исследований будетпоиск средств, напрямую влияющих на микроциркуляторное русло, и особенно вспланхническойзоне.Исходяизпатофизиологическихзнаний,интереспредставляет изучение различных периферических вазодилататоров: нитратов,альфа-блокаторов (особенно селективных), использование в лечебных целяхуглекислого газа в качестве эндогенного регулятора сосудистого тонуса.Еще одним потенциально полезным подходом, который напрямую вытекаетиз наших исследований, является более либеральное применение добутамина вкачестве достаточно безопасного средства с положительным инотропнымэффектом.Очевидендлянастакжетотфакт,чтосложныехирургическиевмешательства, особенно у больных высокого риска, должны всегда проводитьсяпод тщательным контролем центральной гемодинамики, не ограниченнымстандартным мониторингом артериального давления, ЭКГ и пульсоксиметрии.На основании исследования разработан алгоритм для пациентов, в целяхперсонификации анестезии и уменьшения числа и тяжести осложнений (Схема 1,с.
96).96Периоперационная инфузионная терапияобширных абдоминальных операций 4-5мл/кг/часНепрерывный мониторинг СИ, ВУО.Доставка кислорода и лактаткаждые 30 минДК < 1100 мл/минСИ < 2,5ВУО > 13%СИ < 2,5ВУО < 13%ДК > или = 1100 мл/минБолюс 100 мл коллоидов( до 3 болюсов)Динамика ВУОИнфузиядобутаминаСВ > 2,5ВУО < 13%НЕТУровень ГБ менее 90 г/лИнфузия эритроцитарной массыАДсред < 80 мм.рт.ст;АДсист < 90 мм.рт.ст.Инфузия норадреналинаСхема 1 - Алгоритм индивидуализированной инфузионной и инотропной терапиидля пациентов абдоминальной хирургии с целью уменьшения числа и тяжестиосложнений.97Выводы1.
Целенаправленное и своевременное назначение волюмической нагрузки,инотропной и вазопрессорной поддержки, позволяет достичь нормоволемии,гемодинамической стабильности, адекватной доставки кислорода к тканям иорганам. В итоге, представляется возможнымоптимизировать макро- имикрогемодинамику пациента во время оперативного вмешательства и вближайшемпослеоперационномвыбросадоставкиикислородапериоде. Непрерывнаядаетвозможностьоценкасердечногоиндивидуализироватькоррекцию гемодинамики, исключая избыточный объем инфузионных средств.2.
Во второй группе объем инфузионной терапии в первые пять часовоперативного вмешательства статистически значимо не отличалась от первой, заисключением применения меньшего количества коллоидных растворов (1434,7 ±162,0 мл) по сравнению с первой группой (1265,4 ± 146,0 мл).
Однако, вближайшем послеоперационном периоде, объем инфузионной терапии былзначительно больше во второй группе, чем в первой (во второй группеиспользовано 1422,0 ± 286,3 мл коллоидов и 3484,5 ± 460,0 мл кристаллоидов, впервой группе - 748,3 ± 143,1 мл коллоидов и 1712,5 ± 272,1 мл кристаллоидов).Инфузию норадреналина в первой группе проводили у 26 из 42 пациентов (62%),во второй значительно чаще – у 38 из 42 пациентов (92%) (р < 0,05). Отличалась искорость введения норадреналина, в первой группе она составила в среднем0,8 ± 0,3 мкг/кг/мин, что статистически значимо меньше, чем во второй группе –2,5 ± 0,7 мкг/кг/мин (p < 0,05). Данный подход позволяет дифференцироватьприменение адренергических препаратов: вовремя и по показаниям назначитьинотропный препарат (добутамин), уменьшить дозы и сроки использованиявазопрессоров (норадреналина).3. Целенаправленная инфузионная и инотропная терапия под контролемпоказателейцентральнойгемодинамикидостоверноулучшаеттканевуюперфузию во время операции, о чем свидетельствуют показатели дефицитаоснований и плазменного лактата во время операции.
(Через четыре часа отначала оперативного вмешательства уровень плазменного лактата - 3,4±1,198ммоль/л в первой группе и 4,2±0,9 ммоль/л во второй, показатель BD – 3,4±1,1 впервой группе и 4,9±0,4 во второй группе). Динамика ScvO2 была в целоманалогична динамике лактата и дефицита оснований, однако, статистическизначимые отличия были зафиксированы вконце операции и в ближайшемпослеоперационном периоде ( 67,4±7,4% в первой группе и 62,4 ± 9,1% во второйгруппе).4.
Целенаправленная коррекция показателей центральной гемодинамики вовремяоперации,проводимаяподнепрерывнымконтролемпоказателейсердечного выброса, положительно сказывается на ближайших и отдаленныхклинических результатах: в первой группе выявлено статистически достоверноеснижение количества «больших» осложнений (11,9%) по сравнению со второйгруппой (40,4%) в ближайшем послеоперационном периоде, имелась тенденция кбольшему количеству «малых» осложнений и летальных исходов во второйгруппе.
В отдаленном послеоперационном периоде, пациенты первой группыреже требуют повторной госпитализации (12,5% от общего числа пациентов изпервойгруппы,закоторымивозможнобылонаблюдение,повторногоспитализированы, во второй группе доля таких пациентов значительно выше –44,1%).Практические рекомендации1. Рекомендованы мониторинг и поддержание адекватного уровня доставкикислорода к тканям, коррекция инфузионной и инотропной терапии с учетомдинамических показателей ЦГД (сердечный выброс, вариабельность ударногообъема) во время длительных абдоминальных операций высокого риска.Данныйподход позволит снизить количество послеоперационных осложнений и койкодней в стационаре.2. Целесообразно(добутамина)определениядляуболееширокоеподдержанияпациентаприменениеадекватнойсоответствующегоинотропногодоставкиагентакислорода,гемодинамическогопослепрофиля(снижение сердечного выброса при отсутствии гиповолемии и нормальном общем99периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС) во время обширныхабдоминальных операций.3.
Помимо непрерывной оценки параметров ЦГД, необходимо измерениелабораторных маркеров нарушения микроциркуляции и неадекватной доставкикислорода. Необходимо измерение кислотно-щелочного состояния артериальнойкрови и лактата не менее чем 1 раз в час у пациентов высокого рискаабдоминальных операций.4. Рекомендованопроведениецеленаправленнойинфузионно-трансфузионной терапии с учетом показателей гемоглобина пациента (не менее90 г/л) для поддержания адекватного уровня доставки кислорода во времяоперативных вмешательств и в ближайший послеоперационный период100Список сокращенийАД – артериальное давлениеВУО (SVV) - вариабельность ударного объемаГ1 – первая группаГ2 – вторая группаГБ - гипертоническая болезньГЭК - гидроксиэтилкрахмалДЗЛК – давление заклинивания легочной артерииДИ – доверительный интервалДК (DO2) – доставка кислородаИБС - ишемическая болезнь сердцаИВЛ – искусственная вентиляция легкихИТ – инфузионная терапияКОС – кислотно-основное состояниеЛА – легочная артерияЛА - катетер – катетер легочной артерииОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапииОЦК – объем циркулирующей кровиПДД - подгруппа с «достаточной доставкой»ПИКС – постинфарктный кардиосклерозПУД - подгруппа с «угрожаемой доставкой»СВ (CO) – сердечный выбросСЗП – свежезамороженная плазмаСИ – сердечный индексСРБ - С-реактивный белокССС – сердечно-сосудистая системаУО (SV) – ударный объемЧСС – частота сердечных сокращений ФВДХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихЦВД - центральное венозное давлениеЦВК – центральный венозный катетерЦГД – центральная гемодинамика101ЧСС - частота сердечных сокращенийЭКГ - электрокардиографияЭХО-кг - эхокардиографияΔPP – вариабельность пульсового давления∆PV - изменение пиковой скоростиASA – Американское общество анестезиологовbАД – стандартное отклонение АДBD - дефицит основанийCaO2 - содержание кислорода в артериальной кровиCO/CI - сердечный выброс/сердечный индексСО2 - диоксид углеродаCV/CVI - ударный объем/индекс ударного объемаDO2 - доставка кислородаDO2I - индекс доставки кислородаFTc - скорректированное время потокаHb – концентрация гемоглобинаO2ER/O2Ere - коэффициент экстракции кислорода/расчетный коэффициентэкстракции кислорода (oxygen extraction ratio estimate)PPV/∆PP - вариабельностьпульсовогодавления/изменениепиковойскоростиPVI - индекс вариабельности плетизмограммыSaO2 - сатурация кислородом гемоглобина артериальной кровиScvO2 - сатурация кислородом гемоглобина в центральной венеSD – стандартное отклонениеSIRS - системный воспалительный ответSPV - вариабельность систолического давления (systolic pressure variation)SvO2 - сатурация гемоглобина в смешанной венозной кровиSVR – системное сосудистое сопротивлениеSVV - вариабельность сердечного выброса (stroke volume variation)VO2 - потребление кислорода102Список литературы1.
Бунятян А.А., Анестезиология: национальное руководство [Электронныйресурс] / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 656с.-ISBN978-5-9704-3953-1-Режимдоступа:http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970439531.html2. Гельфанд, Б.Р. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическомшоке / Б.Р. Гельфанд,Д.Н. Проценко,О.А. Мамонтоваидр. / Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине / Под ред.
Б.Р. Гельфанда. –М.: Издательство «МИА», 2008. - С. 207 - 219.3. Гельфанд,интенсивнойБ.Р. Рольтерапии:иэффективностьсостояниевопросапрепаратовв2006альбуминавгоду / Б.Р. Гельфанд,Д.Н. Проценко, О.А. Мамонтова и др. // Вестник интенсивной терапии.- 2006. N1.-С. 42 - 47.4. Горобец, Е.С. Периоперационная инфузионная терапия: модернизацияподходов,спорныевопросыиновыепроблемы / Е.С.
Горобец // Вестникинтенсивной терапии. - 2014. - № 4. - С. 30 - 38.5. Губайдуллин,Р.Р. Целенаправленнаяинфузионнаятерапияинтраоперационной гиповолемии в абдоминальной хирургии / Р.Р. Губайдуллин,И.Н. Пасечник, И.А. Смешной и др. // Доктор.Ру. - 2016. - № 12-1 (129). - С. 22-26.6. Ермолаева, К.Р. Применение кристаллоидных препаратов в инфузионнойтерапии у детей / К.Р.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
