Диссертация (1174345), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Следствиемгемодилюцииможетбытьнарушениепроцессовсвертываниякрови.Гиперволемия, являющаяся результатом неадекватной инфузионной терапии,приводиткувеличениювенозногодавленияи,опосредованно,черезвысвобождение предсердного натрийуретического пептида, к повреждениюэндотелиальногогликокаликса[85].Результатомявляетсявозникновениеятрогенных осложнений: отека легких и периферических отеков [71]. Кроме того,гиперволемия может приводить к развитию сердечной недостаточности,снижению оксигенации тканей и нарушению репаративных процессов.В исследовании Challand с соавторами [69] установлено, что избыточнаяинфузия коллоидных препаратов в рамках интраоперационной гемодинамическойоптимизации, может приводить у ухудшению послеоперационных результатов вколоректальной хирургии. Интересно, что, несмотря на ожидания авторов,особенно чувствительными к избытку жидкости оказались пациенты с хорошимирезервами сердечно-сосудистой системы.
Больные со сниженными резервамисущественно не пострадали в связи с избыточной инфузией.Необходимо ещѐ раз упомянуть в данном контексте исследованиеBrandstrup с соавторами [56] пациентов (n = 141), подвергшихся хирургическому43лечению в отделении колоректальной хирургии.
Показано, что так называемаярестриктивнаятактикаинфузионнойтерапии(2740против5388мл)предпочтительна, поскольку снижает частоту развития несостоятельностианастомозов, отека легких, пневмонии и раневой инфекции, без повышениячастоты возникновения почечной недостаточности.Инотропная стимуляция имеет недостатки. В обзоре Aya с соавторами [46],посвященном использованию гемодинамической стабилизации в кардиохирургии,подчеркивается,чтоиспользованиеинотропныхагентовнепринеслодополнительной пользы, при сравнении с исключительно инфузионной терапией.Терапия добутамином, согласно другим исследованиям [100, 113], ассоциированас более высокими показателями летальности.
Hayes с соавторами [111] такжеиспользовали для достижения показателей сердечного индекса 4,5 л/мин/м2добутамин в дозе 200 г/кг/мин. Почти у половины пациентов (24 из 50) в данномисследовании,нафоневключающиевсебяударов/мин),появлениетахиаритмии.Учитываятерапиитахикардиюдобутамином(частотасердечныхэлектрокардиографическихфакт,чторазвилисьбольшуюсокращений > 130признаковчастьосложнения,ишемиибольныхивысокогооперационно - анестезиологического риска составляют пожилые пациенты сограниченными сердечно - сосудистыми резервами, на фоне инотропной терапиидобутамином увеличивается риск развития инфаркта миокарда. С учетом высокойчастоты кардиальных осложнений после общехирургических операций [215],дополнительное ее потенциальное увеличение представляется мало оправданным.С целью антиишемической защиты и профилактики развития летальныхосложнений у пациентов высокого риска, Lindenauer с соавторами предложилииспользовать β-блокаторы [135].
Данная идея встречена критически, главнымобразом,вследствиеИспользованиенесостоятельностипрессорныхаминов,дизайнапомимоисследованияувеличения[203].сократительнойспособности миокарда, приводит к ухудшению оксигенации периферическихтканей, за счет периферической вазоконстрикции. Нарушение микроциркуляции и44локальная гипоксия, в свою очередь, в абдоминальной хирургии могут приводитьк несостоятельности анастомозов [94, 192].До сих пор остается нерешенным вопрос о причинно-следственной связимежду достижением супранормальных параметров оксигенации и развитиемпослеоперационных осложнений. Нельзя исключить, что способность к высокомусердечному выбросу развивается на фоне лучших резервов сердечно - сосудистойсистемы, которые, в свою очередь, предрасполагают к более благоприятномутечению послеоперационного периода.Такимобразом,важностьпериоперационнойгемодинамическойоптимизации с использованием подхода терапии, направленной на достижениезаданных параметров, возросла в последние десятилетия, и продолжает расти,параллельно с развитием технологий гемодинамического мониторинга.
Какрезультат, конечные точки подобной оптимизации, также меняются. Наблюдаетсяпереход от статичных параметров к более динамичным.Появляется все больше доказательств, что подход терапии, направленной надостижение заданных параметров, у пациентов умеренного и высокогооперационно - анестезиологического риска может улучшить исходы, особенно вслучае раннего начала и индивидуального подхода. Увеличение среднего возрастапопуляциихирургических больных,а также количества сопутствующихзаболеваний, делает все более актуальным развитие систем мониторинга впериоперационный период.
Тем не менее, при выборе системы мониторинганеобходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и предстоящегообъема хирургического вмешательства, обладать знаниями о техническомустройстве, а также ограничениях его применения.Несмотря на имеющиеся доказательства, демонстрирующие преимуществаподхода достижения супранормальных параметров, до сих пор нет консенсусаотносительно самих целевых значений параметров, а также наиболее подходящихсистемах мониторинга для таких пациентов.Вдействительности,протестированомножествоподобныхсистеммониторинга конечных точек и сердечного выброса, как инвазивных, так и45неинвазивных. У каждого из методов отмечены преимущества и недостатки.
Всеэто привело к путанице среди врачей касательно того, какую систему стоитиспользовать и какому алгоритму следовать.Важно отметить, что в настоящее время ограничен массив данных,доказывающих влияние использования конкретного устройства для мониторингана улучшение исходов. Таким образом, ответственность за корректнуюинтерпретацию результатов целиком лежит на враче. В связи с этим, анестезиологобязан индивидуально подходить к полученным данным, интегрируя их вклиническую картину.В целом, необходима дальнейшая разработка и внедрение в клиническуюпрактикупротоколовтерапии,направленнойнадостижениезаданныхпараметров, включающей, в том числе, методы мониторинга конечных точек.
Дляминимизации вариабельности подходов среди врачей, данные протоколы должныбыть максимально специфичными, исходить из статуса пациента и типахирургического вмешательства. Это позволит улучшить гемодинамическуюстабильность,оптимизироватьпослеоперационных осложнений.тканевуюперфузиюиснизитьчастоту46Глава 2. Материалы и методы исследования.2.1. Общаяхарактеристикаисследуемыхпациентов,дизайнисследования.В основу работы положены результаты исследования 84 хирургическихбольных, прооперированных в плановом порядке на органах брюшной полости,выполненного на базе отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГАУ «ЛРЦ»Минздрава России и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивнойтерапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МинздраваРоссии.ДизайнисследованияпредставленГруппа 1Группа 1наРисунке1.Группа 2N=42N=42Рестриктивная тактикаКристаллоиды (5 мл/кг/час)Инфузионная и инотропная терапияпод контролем СИ и доставки кислородаБолюс коллоидов при признакахгиповолемииДобутамин при снижении СИ<2,5________________________________Пациенты сДК>1100 мл/минn=26Пациенты сДК<1100 мл/минn=16n=6«Либеральная» тактикаКристаллоиды (8 мл/кг/час)Коллоиды при надобностиСтандартная тактика инфузионной и инотропной терапии_________________________________Пациенты сДК<1100мл/мин n=22Пациенты сДК>1100мл/мин n=20n=20n=2n=10Подгруппа с «угрожаемой ДК» (<1100 мл/мин доконца операции n=58Подгруппа с «достаточной ДК» (>1100 мл/мин до конца операции) n=58Рисунок 1 - Дизайн исследования, исследуемые группы и подгруппы пациентов.ДК – доставка кислорода; СИ – сердечный индекс.47Критерии включения пациентов в исследование:- плановые операции на брюшной полости ожидаемой длительности неменее 4-х часов;- наличие тяжелой основной патологии, как правило, злокачественногоонкологического процесса;- наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем (кроме упомянутой в критериях исключения);- согласие пациента на участие в исследовании.Критерии исключения пациентов из исследования:- возраст старше 90 лет;- перенесенный менее года назад острый инфаркт миокарда;- стенокардия высокого функционального класса;- отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.Исследование проведено согласно протоколу, одобренному Этическимкомитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России и списьменного добровольного согласия пациентов.Все пациенты, включенные в исследование, рандомизированы методомконвертов на две подгруппы, в зависимости от способа коррекции показателейгемодинамики и волемического статуса:- в первую группу (Г1) вошли 42 пациента (24 женщины и 18 мужчин) ввозрасте от 42 до 81 года (средний возраст 64 ± 13 лет), у которых коррекцияинфузионной терапии и применение кардиотропных (и вазоактивных препаратов)основывалисьнарезультатахнепрерывногомониторингапоказателейцентральной гемодинамики – ударного объема (УО) и сердечного индекса (СИ);- во вторую группу (Г2) вошли 42 пациента (20 женщин и 22 мужчины) ввозрасте от 35 до 83 лет (средний возраст 62 ± 15 лет), у которых коррекцияволемического статуса проводиласьна основе клинических показателейкровообращения и стандартного интраоперационного мониторинга (АД, ЧСС,пульсоксиметрия, капнометрия, КОС, почасовой диурез и др.).48Все пациенты были осмотрены анестезиологом на уровне консультативногокабинета поликлинического отделения за 5-7 дней до плановой госпитализации.Проведенастандартнаяпредоперационнаяподготовка.Всепациентыпрооперированы на фоне стабильных и устойчивых показателей кровообращения.При наличии у пациентов исходных нарушений сердечного ритма, артериальнойгипертензии и др., бронхо-легочных заболеваний (ХОБЛ, бронхиальная астма)проводилидополнительнуюконсультациюпульмонолога с дообследованиемтерапевта/кардиологаили(ЭХО-кг, холтер-мониторинг, стресс-тесты,ФВД и т.д.).Для фиксированной оценки показателей кровообращения, центральнойгемодинамики, волемического статуса, клинико - биохимических показателейкрови, послеоперационных осложнений у пациентов выбраны следующие этапы:I этап - при поступлении пациента в операционную (исходный);II этап – после вводного наркоза, интубации трахеи, перевода на ИВЛ;III этап – на высоте операционной травмы (через 2-3 часа от началаоперации);IV этап – окончание операции;V этап – через три часа после операции в первые 12 часов оценивалидинамику следующих показателей - концентрацию лактата в плазме крови,величину дефицита оснований и насыщения гемоглобина кислородом вцентральной венозной крови, далее – каждые 6 часов в течение суток;VIэтап – после выпискипациента,проводилианализ отдаленныхрезультатов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
