Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174345), страница 5

Файл №1174345 Диссертация (Стратификация инфузионной терапии и инотропной поддержки на основании индекса доставки кислорода у хирургических больных во время больших абдоминальных операций) 5 страницаДиссертация (1174345) страница 52020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Данные осопротивлении также получаются из этой базы, а сосудистый комплаенсопределяется с учетом анализа формы артериального давления.В алгоритмепервого поколения корректировка на сосудистый статус производилась каждые 10минут. На основе результатов ранних валидационных исследований алгоритм былмодифицирован. В алгоритме второго поколения временное окно былоуменьшено до одной минуты [145]. Исследования с использованием алгоритманового поколения показали его большую точность в определении сердечноговыброса [61, 64, 182]. В настоящее время тестируются новые модификации(третьего поколения), решающие вопрос с ограничением точности в случаегипердинамических ситуаций (например, тяжелый сепсис или септический шок).Предварительные результаты свидетельствуют в пользу повышения точности приданных состояниях.СистемаFloTrac/Vigileoдлямониторированиягемодинамикибылаиспользована Cecconi с соавторами в работах по применению терапии,направленнойнадостижениезаданныхпараметров[67].Целевымигемодинамическими конечными точками в их работе являлось увеличениеударного объема и поддержание DO2I на уровне выше 600 мл/мин/м 2.

Подобныепоказатели обеспечивались болюсным введением коллоидов для увеличения27ударного объема, и использованием положительных инотропных агентов дляувеличения DO2I, если целевые значения DO2I не достигались при максимальномударном объеме. В качестве порогового значения для трансфузии выбраныпоказатели гемоглобина выше 10 г/дл, для смягчения влияния анемии. Системавычисляла целевые значения DO2I с учетом показателей концентрациигемоглобина и SaO2 по стандартной формуле: DO2I = CaO2 × CI × 10, где CaO2 –показатель содержания кислорода в артериальной крови, а CI – сердечный индекс[87, 67, 166]. Cecconi с соавторами показали снижение количества сердечныхосложнений,повышениеобщегообъемавнутривенныхинфузийиинтраоперационного выделения мочи в группе пациентов с гемодинамическойоптимизацией по сравнению с контрольной группой.

При этом статистическизначимых изменений во времени нахождения пациента в стационаре отмечено небыло.Недостатки инвазивных методов гемодинамического мониторингаДля точного определения сердечного выброса с использованием технологийна основе анализа контура пульсовой волны, обязательным условием являетсяоптимальный сигнал (то есть исключение затухания или увеличения резонанса).Кроме того, невозможно переоценить влияние тяжелых аритмий на снижениеточности измерения сердечного выброса, а также то, что применениевнутриаортальнойбаллоннойконтрапульсациипрепятствуетадекватномуиспользованию данных устройств.

Кроме того, применение анализа пульсовогоконтура может быть ограничено гемодинамической нестабильностью, требующейпостоянной рекалибровки калибровочных систем.ДопплерографияСердечный выброс может быть измерен неинвазивным способом спомощьючреспищеводнойилитрансторакальнойдопплерографии.Чреспищеводный датчик измеряет поток крови в нисходящей аорте иподсчитывает сердечный выброс путем умножения площади сечения аорты наскорость потока крови (в течение времени).

Данные о диаметре аорты получаютсяиз встроенной нормограммы, или же диаметр непосредственно измеряется с28помощью М - режима. На рынке доступны несколько допплеровских мониторов:ODMII (Abbott Laboratories, Maidenhead, UK), CardioQ (Deltex Medical Ltd.,Chichester, Sussex, UK), и HemoSonic 100 (Arrow Critical Care Products, Reading,PA,USA).ПоследнийэхокардиографииипредставляетМ - режима,нособойкомбинациюпроизводстводанныхдопплер мониторовприостановлено.Существует несколько ограничений к использованию чреспищеводнойдопплерографии:- Устройство измеряет скорость потока в нисходящей аорте с допущениемустановленного стандартного соотношения между потоком в артериях, питающихголовной мозг, и нисходящей аорте.

Данное допущение может быть справедливоу здоровых добровольцев. У пациентов с наличием сопутствующих заболеванийили в случае гемодинамической нестабильности соотношение может меняться;- Поскольку используемые датчики несколько меньше традиционныхдатчиков для чреспищеводной ЭхоКГ, возможно непреднамеренное изменение ихпозиции, что ограничивает непрерывность измерения сердечного выброса. Инымисловами, метод является оператор-зависимым;- Площадь сечения аорты является не постоянной, а динамическойвеличиной, что приводит к снижению точности.Тем не менее, согласно мета-анализу 11 клинических исследований,допплерография показала высокую надежность в определении сердечноговыброса у критически больных пациентов [81]. Учитывая описанные вышенедостатки, применение метода, вероятно, может быть ограничено пациентами изпопуляции сердечно-сосудистой хирургии, гемодинамически стабильными, приналичии опытного оператора.

Альтернативная трансторакальная допплерографиятакже может быть использована для оценки сердечного выброса, хотя только впрерывистом режиме.Биоимпеданс и биореактансМетодэлектрическогобиоимпедансаоснованнаопределенииэлектропроводимости в области грудной клетки при стимуляции электрическим29током. Значения электрического импеданса в грудной полости тесно связаны сизменениями объема крови в аорте. Этот факт позволяет вычислить значениесердечного выброса на основе различных математических моделей. Однако стоитотметить, что клинические исследования демонстрируют противоречивыерезультаты [78, 80, 89, 108].

Тем не менее, недавно появилась технологиябиореактанса (NICOM; CheetahMedical, Portland, OR, USA), представляющаясобоймодификациюгрудногобиоимпеданса.Отличиеновойметодикизаключается в регистрации изменений не амплитуды, а частоты, что позволилозначительно снизить соотношение сигнал - шум. Предварительные данныевыглядят многообещающими [122, 170]; тем не менее, необходимы дальнейшиеклинические испытания для оценки ограничений данного метода.Измерение сердечного выброса методом ФикаСистема NICO (Novametrix Medical Systems, Wallingford, CT, USA) - методопределения сердечного выброса на основе принципа Фика. Сердечный выброс вмониторе измеряется на основе газового анализа выдыхаемого воздуха.Мониторируют содержание диоксида углерода (СО 2) у пациентов, находящихсяна искусственной вентиляции.

Метод обладает рядом ограничений, в том численеобходимыинтубацияимеханическаявентиляциясфиксированныминастройками аппарата ИВЛ. Вариабельность настроек вентилятора, возможностьспонтанного дыхания, повышенная фракция внутрилегочного шунтирования игемодинамическая нестабильность приводят к снижению точности устройства[174, 194]. Кроме того, валидационные исследования показали плохуюкорреляцию показателей NICO и традиционных инвазивных методов, основанныхна катетеризации легочной артерии [155, 204].1.5.

Возможности и ограничения инфузионной терапииЕщѐ один вопрос, стоящий перед анестезиологом: как увеличить сердечныйвыброс, основной параметр, определяющий доставку кислорода? Другимисловами: восприимчив ли пациент к объемной нагрузке, и каким инфузионнымсредам отдать предпочтение? [116] Вопросы чувствительности к объемной30нагрузкеобсуждалисьвыше,поэтомуостановимсянапреимуществеиспользования определенных инфузионных растворов.Интересно отметить, что в одном из наиболее цитируемых исследований,работе Brandstrup с соавторами, демонстрирующей преимущества так называемойрестриктивной стратегии инфузионной терапии, согласно протоколу группапациентов с рестриктивной тактикой получала главным образом инфузионнуюподдержку коллоидами, в то время как группа больных с либеральной стратегией– исключительно кристаллоиды [56].По данным Mayer с соавторами, статистически значимое снижение частотывозникновения послеоперационных осложнений и длительности госпитализации вгруппе с выбранным подходом терапии, направленной на достижение заданныхпараметров, также сочеталось с более высоким объемом инфузионной терапииколлоидами, более низким – кристаллоидами, по сравнению с контрольнойгруппой.

При этом разница общего объема инфузионной терапии в обеих группахбыла статистически незначимой [145].Физиологические основыДветретижидкостичеловеческогоорганизмалокализуетсявовнутриклеточном пространстве. Всю внеклеточную жидкость можно поделить наплазму крови и жидкость, находящуюся в интерстициальном пространстве.Сообщение между двумя пространствами для обмена электролитами ипитательнымивеществамиосуществляетсячерезсосудистуюстенку.Положительное внутрисосудистое давление способствует перемещению крови винтерстициальное пространство.

В норме крупные молекулы, такие, как белки иколлоиды, не способны в значимых количествах преодолевать барьер, чтоявляется необходимым условием для поддержания функции циркуляции. Впротивном случае, внутрисосудистое гидростатическое давление приведет кнеконтролируемойпотережидкости,еѐперемещениювобластьинтерстициального пространства и развитию диссеминированного отека тканей.В 1896 году Starling сформулировал закон, описывающий перемещениеводы через сосудистую мембрану. Перемещение жидкости, согласно уравнению31Starling, происходит за счет градиента давления, а барьерную функциюосуществляет, главным образом, слой эндотелиальных клеток [191].ВнастоящеевремяклассическийпринципStarlingнесколькомодифицирован, и представляет собой концепцию двойного барьера, согласнокоторому не только эндотелий, а, главным образом, слой белков в комплексе сгликозаминогликанами и гиалуроновой кислотой, покрывающих этот эндотелий,выполняют функцию барьера [34, 171].Дегидратация или гиповолемия?Дегидратация, представляющая собой главным образом потерю жидкостииз внесосудистого компартмента, и гиповолемия – два совершенно разныхсостояния,требующиеразличнойтерапевтическойтактики.Результатомобразования мочи и потоотделения является потеря жидкости, не содержащейколлоидов, что, вследствие перераспределения между внутри- и внесосудистымпространством, в норме не приводит к прямому снижению внутрисосудистогообъема.

Таким образом, возникающая дегидратация должна быть компенсированавосполнением жидкости во внесосудистом компартменте и предотвращениемдальнейшей потери путем введения кристаллоидных растворов [71].В противоположность этому, при гиповолемии в первую очередьпоражается внутрисосудистый компартмент. Поскольку кристаллоиды свободноперемещаются через сосудистую мембрану, при острой гиповолемии ихприменение для восполнения объема циркулирующей жидкости неуместно.Потеря коллоидов и белков приводит к снижению внутрисосудистогоонкотического давления, и внутривенное введение жидкостей, не содержащихколлоиды, только усугубит ситуацию, и будет способствовать развитиюинтерстициальных отеков.

Характеристики

Список файлов диссертации

Стратификация инфузионной терапии и инотропной поддержки на основании индекса доставки кислорода у хирургических больных во время больших абдоминальных операций
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее