Диссертация (1174345), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Данные осопротивлении также получаются из этой базы, а сосудистый комплаенсопределяется с учетом анализа формы артериального давления.В алгоритмепервого поколения корректировка на сосудистый статус производилась каждые 10минут. На основе результатов ранних валидационных исследований алгоритм былмодифицирован. В алгоритме второго поколения временное окно былоуменьшено до одной минуты [145]. Исследования с использованием алгоритманового поколения показали его большую точность в определении сердечноговыброса [61, 64, 182]. В настоящее время тестируются новые модификации(третьего поколения), решающие вопрос с ограничением точности в случаегипердинамических ситуаций (например, тяжелый сепсис или септический шок).Предварительные результаты свидетельствуют в пользу повышения точности приданных состояниях.СистемаFloTrac/Vigileoдлямониторированиягемодинамикибылаиспользована Cecconi с соавторами в работах по применению терапии,направленнойнадостижениезаданныхпараметров[67].Целевымигемодинамическими конечными точками в их работе являлось увеличениеударного объема и поддержание DO2I на уровне выше 600 мл/мин/м 2.
Подобныепоказатели обеспечивались болюсным введением коллоидов для увеличения27ударного объема, и использованием положительных инотропных агентов дляувеличения DO2I, если целевые значения DO2I не достигались при максимальномударном объеме. В качестве порогового значения для трансфузии выбраныпоказатели гемоглобина выше 10 г/дл, для смягчения влияния анемии. Системавычисляла целевые значения DO2I с учетом показателей концентрациигемоглобина и SaO2 по стандартной формуле: DO2I = CaO2 × CI × 10, где CaO2 –показатель содержания кислорода в артериальной крови, а CI – сердечный индекс[87, 67, 166]. Cecconi с соавторами показали снижение количества сердечныхосложнений,повышениеобщегообъемавнутривенныхинфузийиинтраоперационного выделения мочи в группе пациентов с гемодинамическойоптимизацией по сравнению с контрольной группой.
При этом статистическизначимых изменений во времени нахождения пациента в стационаре отмечено небыло.Недостатки инвазивных методов гемодинамического мониторингаДля точного определения сердечного выброса с использованием технологийна основе анализа контура пульсовой волны, обязательным условием являетсяоптимальный сигнал (то есть исключение затухания или увеличения резонанса).Кроме того, невозможно переоценить влияние тяжелых аритмий на снижениеточности измерения сердечного выброса, а также то, что применениевнутриаортальнойбаллоннойконтрапульсациипрепятствуетадекватномуиспользованию данных устройств.
Кроме того, применение анализа пульсовогоконтура может быть ограничено гемодинамической нестабильностью, требующейпостоянной рекалибровки калибровочных систем.ДопплерографияСердечный выброс может быть измерен неинвазивным способом спомощьючреспищеводнойилитрансторакальнойдопплерографии.Чреспищеводный датчик измеряет поток крови в нисходящей аорте иподсчитывает сердечный выброс путем умножения площади сечения аорты наскорость потока крови (в течение времени).
Данные о диаметре аорты получаютсяиз встроенной нормограммы, или же диаметр непосредственно измеряется с28помощью М - режима. На рынке доступны несколько допплеровских мониторов:ODMII (Abbott Laboratories, Maidenhead, UK), CardioQ (Deltex Medical Ltd.,Chichester, Sussex, UK), и HemoSonic 100 (Arrow Critical Care Products, Reading,PA,USA).ПоследнийэхокардиографииипредставляетМ - режима,нособойкомбинациюпроизводстводанныхдопплер мониторовприостановлено.Существует несколько ограничений к использованию чреспищеводнойдопплерографии:- Устройство измеряет скорость потока в нисходящей аорте с допущениемустановленного стандартного соотношения между потоком в артериях, питающихголовной мозг, и нисходящей аорте.
Данное допущение может быть справедливоу здоровых добровольцев. У пациентов с наличием сопутствующих заболеванийили в случае гемодинамической нестабильности соотношение может меняться;- Поскольку используемые датчики несколько меньше традиционныхдатчиков для чреспищеводной ЭхоКГ, возможно непреднамеренное изменение ихпозиции, что ограничивает непрерывность измерения сердечного выброса. Инымисловами, метод является оператор-зависимым;- Площадь сечения аорты является не постоянной, а динамическойвеличиной, что приводит к снижению точности.Тем не менее, согласно мета-анализу 11 клинических исследований,допплерография показала высокую надежность в определении сердечноговыброса у критически больных пациентов [81]. Учитывая описанные вышенедостатки, применение метода, вероятно, может быть ограничено пациентами изпопуляции сердечно-сосудистой хирургии, гемодинамически стабильными, приналичии опытного оператора.
Альтернативная трансторакальная допплерографиятакже может быть использована для оценки сердечного выброса, хотя только впрерывистом режиме.Биоимпеданс и биореактансМетодэлектрическогобиоимпедансаоснованнаопределенииэлектропроводимости в области грудной клетки при стимуляции электрическим29током. Значения электрического импеданса в грудной полости тесно связаны сизменениями объема крови в аорте. Этот факт позволяет вычислить значениесердечного выброса на основе различных математических моделей. Однако стоитотметить, что клинические исследования демонстрируют противоречивыерезультаты [78, 80, 89, 108].
Тем не менее, недавно появилась технологиябиореактанса (NICOM; CheetahMedical, Portland, OR, USA), представляющаясобоймодификациюгрудногобиоимпеданса.Отличиеновойметодикизаключается в регистрации изменений не амплитуды, а частоты, что позволилозначительно снизить соотношение сигнал - шум. Предварительные данныевыглядят многообещающими [122, 170]; тем не менее, необходимы дальнейшиеклинические испытания для оценки ограничений данного метода.Измерение сердечного выброса методом ФикаСистема NICO (Novametrix Medical Systems, Wallingford, CT, USA) - методопределения сердечного выброса на основе принципа Фика. Сердечный выброс вмониторе измеряется на основе газового анализа выдыхаемого воздуха.Мониторируют содержание диоксида углерода (СО 2) у пациентов, находящихсяна искусственной вентиляции.
Метод обладает рядом ограничений, в том численеобходимыинтубацияимеханическаявентиляциясфиксированныминастройками аппарата ИВЛ. Вариабельность настроек вентилятора, возможностьспонтанного дыхания, повышенная фракция внутрилегочного шунтирования игемодинамическая нестабильность приводят к снижению точности устройства[174, 194]. Кроме того, валидационные исследования показали плохуюкорреляцию показателей NICO и традиционных инвазивных методов, основанныхна катетеризации легочной артерии [155, 204].1.5.
Возможности и ограничения инфузионной терапииЕщѐ один вопрос, стоящий перед анестезиологом: как увеличить сердечныйвыброс, основной параметр, определяющий доставку кислорода? Другимисловами: восприимчив ли пациент к объемной нагрузке, и каким инфузионнымсредам отдать предпочтение? [116] Вопросы чувствительности к объемной30нагрузкеобсуждалисьвыше,поэтомуостановимсянапреимуществеиспользования определенных инфузионных растворов.Интересно отметить, что в одном из наиболее цитируемых исследований,работе Brandstrup с соавторами, демонстрирующей преимущества так называемойрестриктивной стратегии инфузионной терапии, согласно протоколу группапациентов с рестриктивной тактикой получала главным образом инфузионнуюподдержку коллоидами, в то время как группа больных с либеральной стратегией– исключительно кристаллоиды [56].По данным Mayer с соавторами, статистически значимое снижение частотывозникновения послеоперационных осложнений и длительности госпитализации вгруппе с выбранным подходом терапии, направленной на достижение заданныхпараметров, также сочеталось с более высоким объемом инфузионной терапииколлоидами, более низким – кристаллоидами, по сравнению с контрольнойгруппой.
При этом разница общего объема инфузионной терапии в обеих группахбыла статистически незначимой [145].Физиологические основыДветретижидкостичеловеческогоорганизмалокализуетсявовнутриклеточном пространстве. Всю внеклеточную жидкость можно поделить наплазму крови и жидкость, находящуюся в интерстициальном пространстве.Сообщение между двумя пространствами для обмена электролитами ипитательнымивеществамиосуществляетсячерезсосудистуюстенку.Положительное внутрисосудистое давление способствует перемещению крови винтерстициальное пространство.
В норме крупные молекулы, такие, как белки иколлоиды, не способны в значимых количествах преодолевать барьер, чтоявляется необходимым условием для поддержания функции циркуляции. Впротивном случае, внутрисосудистое гидростатическое давление приведет кнеконтролируемойпотережидкости,еѐперемещениювобластьинтерстициального пространства и развитию диссеминированного отека тканей.В 1896 году Starling сформулировал закон, описывающий перемещениеводы через сосудистую мембрану. Перемещение жидкости, согласно уравнению31Starling, происходит за счет градиента давления, а барьерную функциюосуществляет, главным образом, слой эндотелиальных клеток [191].ВнастоящеевремяклассическийпринципStarlingнесколькомодифицирован, и представляет собой концепцию двойного барьера, согласнокоторому не только эндотелий, а, главным образом, слой белков в комплексе сгликозаминогликанами и гиалуроновой кислотой, покрывающих этот эндотелий,выполняют функцию барьера [34, 171].Дегидратация или гиповолемия?Дегидратация, представляющая собой главным образом потерю жидкостииз внесосудистого компартмента, и гиповолемия – два совершенно разныхсостояния,требующиеразличнойтерапевтическойтактики.Результатомобразования мочи и потоотделения является потеря жидкости, не содержащейколлоидов, что, вследствие перераспределения между внутри- и внесосудистымпространством, в норме не приводит к прямому снижению внутрисосудистогообъема.
Таким образом, возникающая дегидратация должна быть компенсированавосполнением жидкости во внесосудистом компартменте и предотвращениемдальнейшей потери путем введения кристаллоидных растворов [71].В противоположность этому, при гиповолемии в первую очередьпоражается внутрисосудистый компартмент. Поскольку кристаллоиды свободноперемещаются через сосудистую мембрану, при острой гиповолемии ихприменение для восполнения объема циркулирующей жидкости неуместно.Потеря коллоидов и белков приводит к снижению внутрисосудистогоонкотического давления, и внутривенное введение жидкостей, не содержащихколлоиды, только усугубит ситуацию, и будет способствовать развитиюинтерстициальных отеков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
